使用內鏡下小切口微創手術與常規開腹手術治療膽總管結石的效果研究

陳 超 高汝晏

（四川省攀枝花市仁和土城社區衛生服務站 四川 攀枝花 617061；四川省攀枝花市仁和區人民醫院外科 四川 攀枝花 617061）

膽結石是一種臨床上的常見病、多發病。膽總管結石患者在膽結石患者中占有較大的比例。大多數膽總管結石患者沒有明顯的臨床癥狀，約有10%～30%的該病患者會出現膽絞痛[1]。過去臨床上一般使用開腹手術治療膽總管結石。上個世紀80年代開始，內鏡下小切口手術（EST，又被稱為內鏡下括約肌切開術）逐漸在我國臨床上得到推廣。目前已經成為治療膽總管結石的主要方法之一。EST具有對患者造成的創傷小、患者住院的時間短、并發癥的發生率低等優點[2,3]。隨著EST的普及，使用EST進行治療的膽總管結石患者遠期并發癥的發生情況開始引起眾多專家和學者的注意。為探討使用內鏡下小切口微創手術與常規開腹手術治療膽總管結石的效果，我院對近期收治的220例膽總管結石患者使用上述兩種方法進行了治療，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為我院2009年11月至2013年6月期間收治的220例膽總管結石患者。這些患者術前均經MRCP檢查被確診患有膽總管結石，其結石的直徑均小于1cm。這些患者均對本次研究知情，并自愿參加本次研究。這些患者均不處于膽總管結石的急性發作期，未合并有膽管狹窄畸形、肝內膽管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎。隨機將這些患者分為小切口組和開腹組，每組各110例患者。小切口組中有男性患者48例，女性患者62例；其年齡為（44.19±8.95）歲；其結石數為（4.10±1.59）顆；其中有71例患者合并有膽囊結石。開腹組中有男性患者51例，女性患者59例；其年齡為（45.61±8.28）歲；其結石數為（4.29±1.67）顆；其中有67例患者合并有膽囊結石。兩組患者的性別、年齡、結石數等一般資料相比無顯著性差異，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

為開腹組患者使用常規開腹手術進行治療，具體的方法是：讓患者在術前進行常規檢查，術前12小時開始禁食，并進行胃腸道減壓。讓患者取仰臥位，為其進行氣管插管，并進行靜吸復合全身麻醉。在患者的右上腹經腹直肌做縱行切口，進入腹腔后，按常規檢查其肝臟、膽囊及膽總管的情況。切除患者的膽囊，切開其膽總管前壁，取出膽總管結石。使用膽道鏡探查患者有無結石殘留。術后按常規為患者放置T型引流管。術后2周為患者試夾管，術后4周為患者進行T管造影檢查。確定患者膽總管下段無結石且通暢后，為其拔管。

為小切口組患者使用內鏡下小切口微創手術進行治療，具體的方法是：讓患者在術前進行常規檢查，術前12小時開始禁食，并進行胃腸道減壓。讓患者取仰臥位，為其進行氣管插管，并進行噴喉麻醉。將Olympus JF-240 十二指腸鏡插至患者的十二指腸降段，并找到十二指腸乳頭。插管成功后，選擇性進行膽管插管。使用抬前器配合三腔切開刀送入導絲，沿導絲送入導管，進行膽管造影。明確結石的位置、大小及膽道走形的情況。沿十二指腸乳頭11 點至12 點方向切開乳頭，使用取石網籃、取石球囊取石。按常規放置鼻膽引流管。對結石體積較大的患者，可先進行超聲碎石，然后取石。對合并有膽囊結石的患者，術后應對其進行腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的結石清除率、手術持續的時間、術畢至肛門排氣的時間、引流管放置的時間、住院的時間。在患者出院后，對其進行跟蹤隨訪，記錄其膽結石復發、膽管炎、膽道狹窄（乳頭狹窄）等遠期并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS13.0進行處理，將兩組患者的年齡、手術時間、術后肛門排氣時間、引流管放置時間及住院時間等計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，將其他數據作為計數資料，采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的相關手術指標

經過治療后，小切口組中有102例患者取石成功，有8例患者取石失敗，其結石清除率為94.55%；開腹組中有104例患者取石成功，有6例患者取石失敗，其結石清除率為94.55%。兩組患者的結石清除率相比無顯著性差異，無統計學意義（P＞0.05）。小切口組患者手術持續的時間、術畢至肛門排氣的時間、引流管放置的時間及住院的時間均明顯短于開腹組患者，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。詳細情況見表1。

2.2 兩組患者遠期并發癥的發生情況

術后對患者進行12～65個月的隨訪，平均隨訪時間為34.18個月。共有178例患者隨訪成功，其中有開腹組患者87例，小切口組患者91例。小切口組患者的結石復發率明顯低于開腹組患者，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。但由于小切口組患者未切除膽囊，其膽囊炎和膽囊結石的發生率明顯高于開腹組患者，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者遠期并發癥的發生率相比無顯著性差異，無統計學意義（P＞0.05）。詳細結果見表2。

表1 兩組患者的相關手術指標（n=110）

表2 兩組患者遠期并發癥的發生情況[n（%）]

3 討論

使用內鏡下小切口手術治療膽總管結石已延續30余年。隨著內鏡技術的發展，使用該技術治療膽總管結石的成功率不斷提高，手術相關并發癥的發生率則相應降低，其短期療效和優勢已獲得廣大學者的認同。相關的文獻報道指出，使用內鏡下小切口手術治療膽總管結石的結石清除率在90%左右[4-6]。在本次研究中，小切口組患者的結石清除率為92.73%，這與上述報道相一致。但小切口組患者的結石清除率與開腹組患者無顯著性差異。這可能是因為，患者的結石過大，且有橢圓形及膽固醇性的嵌頓性結石，導絲無法進入膽管。部分患者插管困難，乳頭切開長度受限等。

開腹手術對患者造成的創傷大，患者術后恢復的速度慢，易出現切口感染、肺部感染、消化道出血等嚴重的并發癥，甚至可導致其死亡。使用內鏡下小切口手術治療膽總管結石手術持續的時間短，對患者造成的創傷小，只需在十二指腸乳頭做一個切口就能取石，且在取石的過程中還可以解決引發結石的病因，徹底清除病灶。本次研究的結果顯示，小切口組患者的結石復發率明顯低于開腹組患者。這是因為，患者使用內鏡下小切口手術進行治療后，其膽總管下端通暢，復發的小結石可自行排除。

綜上所述，使用內鏡下小切口微創手術治療膽總管結石的效果顯著，對患者造成的創傷小，其術后身體恢復的速度快，結石的復發率低。

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