微血管減壓術中面 聽神經和小腦的保護及意義

梁曉龍　應翔　趙紹云　俞文華★

微血管減壓術中面 聽神經和小腦的保護及意義

梁曉龍應翔趙紹云俞文華★

目的 總結開顱微血管減壓術中面、聽神經和小腦保護的經驗。方法 回顧性分析853例顱神經疾病微血管減壓術的病例，其中三叉神經痛532例、面肌痙攣295例、舌咽神經痛26例。結果 本組發生小腦半球血腫1例（0.12%），聽力下降或耳鳴16例（1.88%），直接或遲發面癱共30例（3.52%），無死亡及其它嚴重并發癥發生。結論 良好的手術入路策略和顯微操作技巧、避免過度牽拉顱神經和術中常規運用電生理監測，可減少手術相關并發癥。

微血管減壓 并發癥 小腦的保護 面、聽神經保護

微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是目前公認針對顱神經疾病最佳的治療手段之一。手術主要在橋小腦角區域（root entry zone，REZ）進行操作，該區域血管神經密集，文獻報道手術病死率約0.20%～0.40%，同時并發癥發生率為0.90%～2.30%［1-2］。自2011年6月至2014年6月共開展MVD手術853例，手術后并發癥較低，無死亡及其它嚴重并發癥，現就其作一回顧性分析。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組顱神經疾病共853例，其中原發性三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）532例，面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）295例，舌咽神經痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）26例。男402例，女451例；年齡20～89歲，平均年齡57.24歲；病程3個月～30年，平均4.33年。

1.2影像學檢查 術前所有患者均接受CT/MRI掃描，排除局部占位性病變和畸形血管病變，明確責任血管及走行，了解后顱窩容積，判斷手術難易程度［3］。

1.3手術方式 術中行全身麻醉，取側臥位，作耳后斜行發際內頭皮直切口長5～7cm，銑除顱骨瓣直徑約2.5cm，骨窗外緣貼近橫竇及乙狀竇，硬膜行倒“T”形切開、懸吊后在顯微鏡下進行顱內段操作，緩慢、充分地釋放腦脊液，顯微剪刀輕柔地銳性松解蛛網膜，充分顯露、游離責任血管后用Teflon棉團墊開，縫合腦膜前可嘗試過度通氣以確保小腦無潛在出血，全程不用或盡量少用腦壓板。

2　結果

2.1治療結果 術后電話隨訪10～36個月，平均隨訪23.14個月，無失訪病例。TN病例的治愈率為97.31%（517/532）；HFS病例的治愈率為96.27%（284/295）；GPN病例的治愈率為100.00%（26/26）。

2.2手術并發癥 小腦半球血腫1例，為74歲男性患者，原發性三叉神經痛，術后疼痛消失，術后第1天出現意識模糊，CT檢查發現術側小腦半球血腫，立即行急診手術清除血腫，術后恢復可，治愈出院。聽力下降或耳鳴16例，經保守治療后12例取得滿意恢復，3例聽力未能恢復，1例耳鳴恢復不滿意。術后直接面癱8例，遲發性面癱22例，經營養神經、針灸等對癥處理后面癱均緩解。無死亡病例。

3　討論

MVD具有保留神經功能、治愈率高、復發率低等優點［2］。患者通常因顱神經疾患導致生活質量下降而進行手術治療，對手術療效期望值較高，但手術并發癥較多，因此降低手術并發癥顯得尤為重要。

3.1小腦的保護 MVD中滿意的顯露是手術順利進行的前提，對發現和分離責任血管、充分進行微血管減壓具有重要意義，而在暴露橋小腦角區域的過程中顯微操作的策略和技巧對于防止腦組織損傷、預防出血等嚴重并發癥至關重要。術前應常規行凝血功能檢查，若結果異常，予以對癥處理（如術前靜脈滴注纖維蛋白原等），復查凝血功能正常后方可手術。術中切開硬腦膜后，小腦表面覆蓋濕潤的明膠海綿及腦棉，緩沖和減少暴露過程中吸引器、顯微剪和神經剝離子等顯微手術器械對小腦的損傷。使用顯微吸引器及顯微槍狀鑷沿著巖骨面與小腦表面的間隙緩慢分離并吸引腦脊液，小腦將會逐漸塌陷并獲得更多的操作空間，在保護腦組織的前提下，尋找間隙中蛛網膜增寬部位，用顯微剪銳性分離蛛網膜后通常會有較多腦脊液涌出，釋放腦脊液后仔細、耐心地銳性分離蛛網膜，逐漸暴露至橋小腦角池。近年來有學者提出小腦水平裂入路和小腦腦橋裂入路［4-5］，充分解剖小腦水平裂后可充分顯露三叉神經根，因此可以避免對小腦及聽神經過度牽拉，從而減少小腦和顱神經的損傷。為了避免腦壓板的固定壓力與腦搏動之間的矛盾運動損傷小腦組織，手術全程均不建議使用腦壓板。對于術中有輕度小腦挫傷、懷疑可能有出血傾向的病例，關顱前宜行過度通氣以檢查止血是否可靠，所有MVD術后4～6h常規復查頭顱CT，如有可疑高密度影應更加嚴密觀察患者神志變化，如病情惡化，應及時行二次手術，并與患者充分溝通。本組發生小腦出血1例而行二次手術，發生率為0.12%，較Dubey及Hyun所報道的3.00%和0.17%的小腦出血率低，這與注意保護小腦的策略不無關系［6-7］。

3.2面、聽神經的保護 術中面、聽神經的損傷主要來自直接損傷和過度牽拉。本組病例早期階段面、聽神經損傷表現的發生率明顯高于后期，表明手術經驗的積累及手術策略的改進有助于面、聽神經的保護。當小腦絨球較大，并且與聽神經有粘連、位置接近等情況時，切勿鈍性分離，避免過度牽拉聽神經并影響其血液供應，從而降低患者術后短期內聽力下降、耳鳴的發生率。在TN病例中，應充分開放REZ接近小腦幕的部分，如條件允許，可以解剖小腦水平裂或處理影響顯露的巖靜脈小分支；在HFS和GPN病例中，應充分解剖后組顱神經蛛網膜，用顯微吸引器吸走腦脊液、令小腦塌陷，充分開放面、聽神經水平以下的空間。該手術策略有利于顯露面神經根部與責任血管的關系，同時避免對面、聽神經的過度牽拉，減少手術并發癥。

近年來術者常規在面神經MVD術中應用電生理監測異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）及聽覺腦干誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BEAP），既幫助判斷責任血管并為術中療效判定提供依據，又可降低聽力損害發生率。國內外學者研究表明，術中應用電生理監測對提高手術治愈率及減少聽力喪失具有較高的實用價值［8-9］，可客觀指導和判斷責任血管和減壓效果。

本組術后出現聽力下降或耳鳴16例，其中TN術后1例，HFS術后15例，發生率為1.88%，較其他學者所報道的發生率低［6-7，10-11］，這與本組病例面神經MVD中電生理監測的應用及術中聽神經的保護不無關系。本組術后直接面癱8例，1例發生于三叉神經痛術后，7例發生于面肌痙攣術后；遲發性面癱均發生于面肌痙攣術后，共有22例，面神經功能障礙發生率為3.51%，亦低于其它學者的報道，證明本組病例的MVD術中對面神經的保護之策略能夠在一定程度上降低面神經功能障礙的發生率。

以上并發癥的發生率雖然不高，但對患者的生活質量影響較大，故對于這部分患者應積極予以短期激素治療（甲強龍針40mg靜脈滴注1次/d，后期改為口服強的松片5mg 2次/d）以減輕面、聽神經水腫，同時予以鼠神經生長因子注射液、維生素B1注射液等營養神經治療。本組16例手術后出現聽力下降或耳鳴，經治療后12例取得滿意恢復，3例聽力未能恢復，1例耳鳴恢復不滿意；術后直接面癱8例，遲發性面癱22例，經營養神經藥物、針灸等對癥處理后面癱均緩解。

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Objective This study aimed to discuss how to protect carnival nerve Ⅶ & Ⅷ and cerebellum in microvascular decompression. Methods We retrospectively analyzed 853 MVD in recent 3 years，including 532 trigeminal neuralgia cases，295 hemifacial spasm and 26 glossopharyngeal neuralgia. Results The cerebellar hemorrhage occured in 1 case，hearing loss or tinnitus in 16 and facial paralysis occurred in 30 out of 853 cases. There was no death or any other severe complication in our group. Conclusion The excellent surgical approach strategies，micromanipulation techniques，avoidance of excessive traction cranial nerve surgery and routine use of electrophysiological monitoring can reduce surgery-related complications.

Microvascular decompression Complication Protection of cerebellum Protection of cranial nerve Ⅶ & Ⅷ

浙江省科技計劃項目（編號：2013C33092）；浙江省衛生科技計劃項目（編號：2013KYB208）

310053 浙江中醫藥大學（梁曉龍 應翔 趙紹云）

310006 杭州市第一人民醫院神經外科（俞文華）