人工心臟生物瓣膜再次置換分析

于裕　葉生愛★　陳振強　趙揚　程亮　張穎

人工心臟生物瓣膜再次置換分析

于裕葉生愛★陳振強趙揚程亮張穎

目的 總結10例人工心臟生物瓣膜再次置換手術的原因、并發癥及療效。方法 自2014年1月至2015年11月，10例人工心臟生物瓣膜換瓣患者再次接受人工瓣膜置換手術。手術均在體外循環心臟不停跳下進行，手術均再次行正中切口。采用冷血高鉀心臟停搏液，輔以全身低體溫＜30℃。行升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環，術中備股動靜脈插管。結果 住院期間1例行二次開胸止血，術中探查未發現明顯活動性出血，但心包粘連面廣泛滲血。予電凝刀創面廣泛止血，術后予氨甲環酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加強止血治療，二次手術后引流明顯減少。無死亡病例。術后其他并發癥：肺炎肺不張1例，胸腔積液1例，心包積液1例，慢性腎功能不全1例，經積極治療后痊愈。住院天數25～50d。出院時心功能改善至Ⅰ級6例，Ⅱ級4例。結論 隨著心臟瓣膜置換術的廣泛開展，人工生物瓣膜置換術后瓣膜功能障礙情況增多，其診治是心臟外科面臨的重要課題。再次行瓣膜置換應掌握手術時機，手術難度大、風險大，術前需調整好患者的心肺功能及營養狀態，術中快速細致輕柔操作，加強心肌保護治療，掌握確切的手術方式，手術療效確切，可有效改善患者的預后。

體外循環 人工心臟生物瓣膜再次置換術

隨著生物瓣膜材料的發展和瓣膜手術的進步，接受生物瓣膜手術患者越來越多。由于生物瓣膜的失功能和衰壞等因素導致患者需要接受二次手術置換。近研究表明，生物瓣膜置換術后10年和15年內需要接受二次手術的患者比例分別約10%和30%［1］。說明＜60歲患者經歷過首次瓣膜置換術，其有生之年接受二次手術的幾率為20%～30%。二次手術的操作難度和風險大，常導致并發癥的發生率和病死率高。自2014年1月至2015年11月本院共進行了10例人工心臟生物瓣膜再次置換術，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共10例患者，男6例，女4例；年齡30～65歲，平均（49.40±7.70）歲。初次換瓣至再次換瓣時間為1.5～10年，平均（7±1.20）年。術前心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。

1.2手術方法 本組患者原均為胸部正中切口，再次手術均再次行正中切口，手術在體外循環心臟停跳下進行，采用冷血高鉀心臟停搏液，輔以全身低體溫＜30℃。行升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環，術中備股動靜脈插管。體外循環轉機時間70～135min，平均（96±15.5）min；主動脈阻斷時間50～100min，平均（70.4±16.81）min。瓣膜再次置換均采用間斷加墊片縫合法，再次置換的瓣膜1例為人工進口生物瓣，9例為人工進口機械雙葉瓣。

2　結果

所有患者均順利完成手術。其中主動脈瓣3例，二尖瓣6例，主動脈瓣+二尖瓣置換1例。心臟生物瓣膜再次置換的原因有：瓣膜失功能、血栓形成影響瓣膜開放3例，感染性心內膜炎合并瓣周漏或贅生物4例，人工生物瓣退化或損毀3例。10例患者均順利停機。1例患者出現二次開胸止血治療，術中探查未發現明顯活動性出血，但心包粘連面廣泛滲血。予電凝刀創面廣泛止血，術后予氨甲環酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加強止血治療，二次手術后引流明顯減少。無死亡病例。術后其他并發癥：肺炎肺不張1例，胸腔積液1例，腎功能不全1例，經積極治療后痊愈。住院天數20～50d。出院時心功能改善至Ⅰ級6例，Ⅱ級4例。

3　討論

隨著心臟瓣膜置換術的廣泛開展，瓣膜置換術后人工生物瓣膜功能障礙情況增多，其診治是心臟外科面臨的重要課題［1-2］。本科在近2年接受人工生物瓣膜再次換瓣手術治療的此類患者共10例。部分患者因為經濟原因限制未能選擇再次入院手術，個別患者因來不及得到及時的治療而死亡。本組資料顯示，人工瓣膜損壞和退化、感染性心內膜炎、血栓形成、瓣周漏的發生等原因導致患者心功能下降，需要進行二次換瓣手術。1例患者人工生物二尖瓣置換術后1.5年。術中發現第一次手術小瓣保留過多導致血栓形成、瓣膜失功能。此病例提醒第一次手術需更仔細的評估可保留的瓣膜組織。術前患者的心功能水平直接影響二次手術效果。文獻報道二次換瓣的手術病死率為4%～43.2%［3-5］。本組無死亡病例，表明一旦發現人工瓣膜功能障礙，在未出現明顯心功能改變的情況下，掌握手術時機，會有效降低手術病死率。如患者術前心功能較差，入院后需要加強強心、利尿、擴張血管等綜合治療，改善心功能后再行手術治療。部分患者由于懼怕再次手術，以致心功能逐漸減退，耽誤手術的最佳時機。故對門診隨訪患者，一旦發現心功能減退，應盡早檢查確診并動員其盡早行手術治療。

再次人工生物瓣膜換瓣手術會有許多影響手術效果的不利因素。如組織粘連，增加手術操作難度；分離粘連不當，造成心房、心室、腔靜脈等結構的破壞或出血，導致術野顯露困難，增加體外循環和阻斷時間，人工生物瓣膜瓣架長入心內膜，切除人工瓣膜時損害瓣膜或心肌等，術后易出現低心排綜合征、心律失常及其他重要臟器功能衰竭。

作者手術經驗為：仍以正中切口顯露手術視野，鋸胸骨時使用擺鋸。粘連嚴重的患者解剖股動脈、股靜脈以備用，如升主動脈分離困難導致插管困難，可經股動脈插管供血；切除原有的人工生物瓣膜時盡可能保留瓣環組織，在人工生物瓣環上游離，剪除原有的縫合線。如遇瓣環組織鈣化、增厚或附有贅生物，應避免整塊切除傷及瓣環組織結構，否則可能造成瓣環不完整，甚至瓣環破壞或者左室破裂［6］。可用血管鉗輕柔地從內向外，反復鉗夾鈣化灶，待其變薄、變軟后再切除鈣化灶，直至滿意為止。縫合人工瓣膜時采用間斷加墊片縫合，可有效減少瓣周漏發生機會。充分止血，術中應用氨甲環酸，術后應用、冷沉淀血小板制劑等。保持胸部引流通暢。術后如無出血傾向，需早期嚴格抗凝治療，尤其是術前有血栓和贅生物者。進食后用華法令抗凝，將國際標準化比值（INR）維持在2.0～2.5。

二次瓣膜置換術手術難度和風險極大。手術前需調整好患者的心肺功能及一般營養狀態，術中快速輕柔細致操作，加強術中心肌保護治療。術后控制血壓、心律，預防感染，可有效降低手術的并發癥和病死率。患者出院后應加強華法林抗凝治療，定期復查PT及INR，做好隨訪工作。

［1］吳熙明,馮旭,何巍.再次瓣膜手術36例臨床分析.微創醫學,2010,5(2):102-104.

［2］Potter DD, Sundt TM, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aorti valve replacement. J Thorca Cardiovasc surg,2005, 129(l):94-103.

［3］Caus T, Albertini JN,Chi J, et al. Multiple valve replacement increases the risk of reoperation for structural degeneration of bioprosthese. J Heart Valve Dis,1999,8(4):376-383.

［4］Akins CW,Buckley MJ,Daggett WM,et al.Risk of reoperative valve replacement for failed mitral and aortic bioprostheses.Ann Thorac Surg,1998,65(6):1545-1552.

［5］顧愷時,主編.胸心外科手術學.第二版.北京:人民衛生出版社,1993:809.

［6］溫昭科,林輝.人工心臟瓣膜再次置換29例分析.廣西醫學,2005,27(7):988-989.

Objective To summarize the causes，complications and curative effect of 10 cases of cardiac biological valve replacement surgery. Methods From January 2014 to November 2015，10 cases of cardiac biological valve patients in our department accepted the replacement of atificial valve surgery again. All performed were under cardiopulmonary bypass on arresting heart，reoperation were again from midline incision. The cold high potassium cardiac arrest liquid was used，supplemented by general mild low temperature below 30℃. Extracorporeal circulation was established for the ascending aorta，the superior and the inferior vena cava intubation，prepared for femoral arteriovenous intubation. Results One secondary hemostatic operation occurred in 1 case，intraoperative probe found no obvious active bleeding，but pericardial adhesion surface oozed blood. With electric coagulation knife wound bleeding，postoperative to tranexamic acid，blood clotting enzyme，cryoprecipitate，platelet strengthen hemostatic treatment，drainage decreased significantly after the second surgery. No deaths. Postoperative complications are：pneumonia atelectasis in 1 case，pleural effusion in 1 case，pericardial effusion in 1 case，chronic renal insufficiency in 1 case，recovered after active treatment. Hospitalization days were from 25 and 50. The cardiac function of 6 cases improved to grade I，4 cases improved to grade Ⅱ. Conclusion As the cardiac valve replacement were extensively developed，and the artificial biological valve dysfunction after valve replacement were increasingly seen more，its diagnosis and treatment are important tasks to cardiac surgery. Second valve replacement should grasp the operation time.The operation difficulty and risk are big,making it necessary to adjust to good preoperative cardiopulmonary function and nutritional status of patients，and intraoperative rapid meticulous and gentle operation manuevour，to strengthen the myocardial protection treatment.As long as the right case is selected and expertized operation technique is mastered, ，a good surgical effect can be achieved，which can effectively improve the prognosis of patients.

Cardiopulmonary bypass Cardiac biological valve replacement

210029 南京中醫藥大學附屬醫院心胸外科