體外膜肺氧合支持下肢并發癥分析

何景梅　徐曉　陳琨

體外膜肺氧合支持下肢并發癥分析

何景梅徐曉陳琨

目的 總結體外膜肺氧合（ECMO）支持治療時出現的下肢并發癥種類及臨床特點。方法 回顧性分析74例心臟術后患者及15例接受體外膜肺氧合支持治療的重癥心肌炎患者臨床資料。結果 下肢并發癥主要包括動脈缺血、靜脈回流障礙、假性股動脈瘤形成、外周神經損傷。15例重癥心肌炎患者中5例出現下肢并發癥，發生率為33.3%，其中動脈缺血1例，靜脈回流障礙2例，假性股動脈瘤形成1例，外周神經損傷1例（包括腓總神經與脛神經）。既往文獻報道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出現下肢并發癥，發生率為13.5%，其中3例動脈缺血，7例靜脈回流障礙。下肢并發癥總發生率為16.9%。結論 下肢并發癥常表現為肢體腫脹、皮溫低、花斑、足背動脈搏動消失、足下垂、反復出血。做到以下幾點對預防下肢并發癥有幫助：（1）插管前行下肢血管彩超檢查評估血管寬度及深度。（2）選擇大小合適的動靜脈插管。（3）首選經皮動靜脈插管。（4）避免動靜脈切開插管。

體外膜肺氧合 下肢并發癥 心肌炎

體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期機械循環呼吸輔助裝置，作為一種有效的心肺支持治療手段，在各種嚴重的呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭中具有重要作用［1-2］，尤其是在急性重癥心肌炎患者的治療中，有較好的臨床效果。成人患者行ECMO支持時，多采用股動靜脈插管，由此發生的下肢并發癥較多見，據國外資料報道，ECMO支持時肢體并發癥的發生率為10%～70%［3-5］，曾有報道ECMO肢體并發癥發生率為13.3%［6］。本文通過回顧性分析本院收治的15例重癥心肌炎患者的臨床資料，結合既往文獻報道［6］，總結體外膜肺氧合支持出現的下肢并發癥種類及臨床特點，為臨床防治提供參考依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年3月于本院住院治療的需ECMO支持治療的15例重癥心肌炎患者及既往文獻報道的需ECMO支持治療的74例心臟術后患者，其中男43例，女46例；年齡15～72歲，平均年齡48.6歲。

1.2插管方法 所有患者均行V-A ECMO治療，選擇股動靜脈插管，插管方法包括經皮外周血管插管及外周血管切開插管。體重＞60kg選擇Sarns 22F動脈插管，17F Medtronic股靜脈插管；體重＜60kg選擇Sarns 20F動脈插管，15F Medtronic股靜脈插管。

1.3臨床表現 出現下肢并發癥的患者主要表現為：（1）肢體遠端腫脹，可見散在瘀斑，腫脹嚴重的患者可表現為皮膚散在水泡、甲床瘀血或蒼白、皮溫低、足背動脈搏動減弱或消失，考慮為動脈缺血或靜脈回流障礙所致。（2）足下垂。肌電圖檢查提示腓總神經完全性損害，腓淺神經感覺纖維部分性損害，脛神經小腿三頭肌完全性損害。（3）出血。表現為動脈穿刺處反復出血，與凝血功能異常及血小板減少無關，血管造影提示股動脈假性動脈瘤形成。

1.4方法 回顧性分析上述臨床資料，總結下肢并發癥類型及特點。

2　結果

本院15例患者中5例出現下肢并發癥，發生率為33.3%，其中動脈缺血1例，表現為皮溫低，足背動脈搏動減弱，逐漸出現散在花斑及足背動脈搏動消失；靜脈回流障礙2例，表現為肢體腫脹；假性股動脈瘤形成1例，該例患者選擇股動脈切開插管，起初表現為切口愈合不良、滲液多（考慮淋巴漏），逐漸出現插管處反復出血，血管造影提示股動脈假性動脈瘤形成；外周神經損傷1例，表現為足下垂，遠端肌力減弱。

3　討論

成人ECMO多采用周圍血管插管，通常選擇股動靜脈插管。股動靜脈插管分為經皮穿刺插管和切開插管兩種方式，操作方便，易于建立與撤除，同時易出現下肢的并發癥。

在一項回顧性研究中，應用股動脈插管安置ECMO導致下肢缺血的發生率高達20%，嚴重者需要截肢［5］。動脈缺血常見原因是插管遠端股淺動脈供血不足，導致下肢遠端組織缺血損傷，臨床表現為早期出現肢體皮膚花斑，皮溫低，足背動脈搏動減弱或者消失。進一步加重者會出現肢體腫脹，腫脹又會加重肢體缺血，如此惡性循環，以致發生骨筋膜室綜合癥和肢體壞死等。

靜脈回流障礙是ECMO支持治療另一種常見的下肢并發癥，常見原因可能為股靜脈插管選擇型號偏大，或股靜脈插管位置偏低等，臨床表現為肢體淤血，皮膚顏色深、暗，肢體腫脹出現早于動脈缺血，嚴重腫脹壓迫股淺動脈，可導致缺血，造成下肢壞死。如果病情允許，插管前可行插管側下肢血管超聲檢查，以確定股靜脈寬度及深度，選擇型號大小合適的靜脈插管及血管條件好的插管部位，對于減少股靜脈回流障礙的發生可能有幫助。

動脈缺血和靜脈回流障礙是既往文獻報道較多的兩種下肢并發癥。本文報道的下肢并發癥中，除了上述兩者之外，還有假性動脈瘤形成和外周神經損傷各1例，某種意義上加深了人們對ECMO支持治療下肢并發癥的認識。出現股動脈假性動脈瘤和外周神經損傷的兩個患者，均選擇股動脈切開插管，兩者之間是否存在相關性，有待進一步的研究證實。

本文所收集的病例數較少，但報道了既往未出現過的ECMO支持治療下肢并發癥的類型，通過結合復習既往文獻，加深了人們對ECMO支持治療下肢并發癥的認識，對于臨床早期判斷ECMO相關的下肢并發癥并及時處理有一定幫助。

總之，ECMO支持治療過程中，易出現下肢并發癥，臨床上除了表現為肢體腫脹、皮溫低、花斑、足背動脈搏動消失之外，還可表現為足下垂及穿刺部位的反復出血。以下幾點對預防下肢并發癥有幫助：（1）插管前行下肢血管彩超檢查評估血管寬度及深度。（2）選擇大小合適的動靜脈插管。（3）首選經皮動靜脈插管。（4）避免動靜脈切開插管。

［1］Marasco SF, Lukas G, McDonald M, et al. Review of ECMO(extra corporeal membrane oxygenation)support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ, 2008, 17(Suppl 4):s4147.

［2］Brown KL, Goldman AP. Neonatal extra-corporeal life support:indications And limitations. Early Hum Dev, 2008, 84(3): 143-148.

［3］Zimpfer D, Heinisch B, Czerny M, et al. Late vascular complications after extra-corporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg, 2006, 81(3):892-895.

［4］Huang SC, Yu HY, Ko WJ, et al. Pressure criterion for placement of distal perfusion catheter to prevent limb ischemia during adult extra-corporeal life support. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128(5):776-777.

［5］Foley PJ, Morris RJ, Woo EY, et al. Limb ischemia durign femoral cannulation for cardiopulmonary support. J Vasc Surg, 2010, 52(4): 850-853.

［6］胡金曉, 龍村, 黑飛龍. 體外膜肺氧合支持肢體并發癥10例分析. 中國體外循環雜志, 2011, 9(1):6-8.

Objective To summarize the species and clinical characteristics of leg complication in supporting of extracorporeal membrane oxygenation. Methods 74 patients after cardiac surgery and and 15 serious myocarditis patients from the central hospital of JinHua city were reviewed，who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenation. Results The leg complication consisted of arterial ischemia，venous return disord，femoral aneurysm becoming and peripheral nerve injury. 5 patients had leg complication out of the 15 patients who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenatiaon，the incidence rate was 33.3%. One patient appears arterial ischemia，two patients had venous return disordor，one patient had femoral aneurysm，and another one patient had peripheral nerve injury. 10 patients had leg complication out of the 74 patients who accepted the supporting of extracorporeal membrane oxygenation in the previous articles，the incidence rate was 13.5%.Three patients appear arterial ischemia and seven patients appear venous return disord. The total incidence rate of leg complication is 16.9%. Conclusions The manifestation of leg complication consists of leg swelling，lower skin temperature，anthophaein，dorsal artery of foot beating disappear，footdrop，repeated bleeding. Doing following things can help to prevent the complication of the legs：（1）Evaluate the width and depth of the blood vessel by ultrasonography before intubating.（2）Choose sizable vascular tube.（3）Intubating per cutem is first considered.（4）Avoid intubating by cutting the blood vessel.

Extracorporeal membrane oxygenation Leg complication Myocarditis

321000 浙江省金華市中心醫院重癥醫學科

既往文獻［6］報道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出現下肢并發癥，發生率為13.5%，其中3例動脈缺血，表現為遠端皮膚以及甲床蒼白，皮溫低，足背動脈搏動消失；7例靜脈回流障礙，表現為遠端肢體腫脹，可見散在暗紫色瘀斑，腫脹嚴重病例出現皮膚散在水泡，甲床瘀血。

結合既往文獻及本院病例資料，ECMO支持出現下肢并發癥概率約為16.9%，并發癥類型主要包括：（1）動脈缺血。（2）靜脈回流障礙。（3）假性動脈瘤形成。（4）外周神經損傷，其中靜脈回流障礙為最常見的下肢并發癥。