胰腺囊性腫瘤MRI診斷及鑒別診斷

陸 閃許茂盛喻迎星

胰腺囊性腫瘤MRI診斷及鑒別診斷

陸 閃1，2許茂盛1，2喻迎星1，2

胰腺；囊性腫瘤；核磁共振成像

胰腺囊性腫瘤是臨床上比較少見的疾病，約占全部胰腺腫瘤的2.2%～15.9%。胰腺囊性腫瘤根據其病變的病理性質分為良性、惡性和交界性；廣義的囊性腫瘤主要包括四種類型：漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）、導管內乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）；少見類型有胰腺血管瘤（hemangioma of the pancreas）和胰腺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms of the pancreas，NEN）等[1]。本研究分析近年來于我院行MRI檢查并經手術或穿刺后病理證實的15例胰腺囊性腫瘤的影像學征象，以提高對胰腺囊性腫瘤的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年01月—2015年07月于浙江省中醫院行MRI檢查并經手術或穿刺后病理確診胰腺囊性腫瘤患者15例，男5例，女10例，年齡22～73歲。腫瘤病理類型為漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，神經內分泌腫瘤4例，實性假乳頭狀瘤3例，海綿狀血管瘤1例。

1.2 檢查方法 采用SIMENS 3.0T進行掃描，檢查前禁食、禁水6h以上，掃描參數：T2WI（TE 78ms，TR 2000ms，矩陣240×320，FOV 360mm×270mm，層厚6mm）；T1WI（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩陣 240×320，FOV 360mm×270mm，層厚3mm）；增強序列（TE 1.4ms，TR 4.01ms，矩陣 240×320，FOV 360mm× 270mm，層厚3mm）。增強掃描采用對比劑Gd-DTPA，經高壓注射器注射，總量為0.1mmol/kg，流率為2.0mL/s。

2 結果

2.1 腫瘤位置 15例胰腺囊性腫瘤中，位于胰頭部6例：漿液性囊腺瘤、神經內分泌瘤各2例，實性假乳頭狀瘤、海綿狀血管瘤各1例；位于胰頸部3例：漿液性囊腺瘤、神經內分泌癌、實性假乳頭狀瘤各1例；位于胰體部3例：漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、實性假乳頭狀瘤各1例；位于胰尾部3例：2例黏液性囊腺瘤，1例神經內分泌癌。

2.2 腫瘤形態 腫瘤形態呈類圓形結節或腫塊型14例，其中漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，實性假乳頭狀瘤3例，神經內分泌瘤2例，神經內分泌癌2例，海綿狀血管瘤1例；呈不規則型1例，為黏液性囊腺癌。邊緣模糊、不光整2例，均為神經內分泌癌。

2.3 腫瘤內部 MRI平掃顯示15例腫瘤信號不均勻，其中漿液性囊腺瘤4例（單發小囊、大囊及多囊者均有，薄壁、少間隔），黏液性囊腺瘤3例（大囊，壁薄厚不均，多間隔，有壁結節），實性假乳頭狀瘤3例（體積較小，邊界光整，內可見多發小囊腔及間隔），海綿狀血管瘤1例（T1WI、T2WI均呈高低混雜信號），神經內分泌腫瘤4例（T1WI、T2WI均呈混雜信號）。MRI增強掃描顯示腫瘤間隔及邊緣強化者7例，其中漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例；不均勻強化8例，其中實性假乳頭狀瘤3例，海綿狀血管瘤1例，神經內分泌腫瘤4例。

3 討論

3.1 胰腺囊性腫瘤的臨床及病理學特征 （1）胰腺漿液性囊腺瘤：老年女性好發，好發于胰腺體尾部。起源于胰腺腺泡中心細胞，生長緩慢，由多個小囊構成，內襯以富含糖原的扁平或立方上皮細胞，屬良性腫瘤[2]。2010年版胰腺腫瘤分型[3]將漿液性囊腺瘤分為5個亞型，即微囊性、寡囊性、實性漿液性腫瘤、Von Hippel-Lindau（VHL）綜合征相關的漿液性囊腺瘤以及混合性漿液性—神經內分泌腫瘤。微囊型最常見，其主要特征為菲薄的纖維間隔融合成中央星狀癱痕結構。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：以中年女性常見，病灶幾乎為孤立病灶，好發于胰腺體尾部。腫瘤起源于胰腺外周導管上皮，具有潛在惡性，有較完整包膜[2]。囊內壁為分泌黏液的柱狀上皮細胞，局部可見高柱狀上皮，上皮細胞具有密集卵巢性基質是特征性病理特點，作為診斷黏液性囊腺瘤的基本要素[4]。（3）胰腺神經內分泌腫瘤：是一類比較少見的胰腺腫瘤。根據臨床癥狀可分為功能性和無功能性兩大類：功能性內分泌細胞瘤可發生于任何年齡，各自分泌特定的激素，其中以胰島素瘤最常見；無功能性內分泌細胞瘤中青年女性好發，無明顯好發部位及臨床癥狀。腫瘤多為囊實性，大多有完整包膜，切面可見大小不等壞死囊變區，部分可見團塊狀或微小鈣化[5]。2010年WHO胰腺腫瘤新分類中，根據腫瘤細胞的核分裂象數及Ki-67陽性指數將其分為3級、1級和2級的腫瘤為神經內分泌瘤（NET），而3級腫瘤為神經內分泌癌（NEC）[3]。（4）胰腺實性假乳頭狀腫瘤：好發于中青年女性，多見于胰頭及胰尾，呈類圓形囊實性腫瘤，常有包膜，較大的通常合并出血、囊變及壞死等。病理上為形態比較一致的細胞形成實性巢狀和假乳頭結構的上皮性腫瘤，大多數為良性，少數為低度惡性，生物學行為定義為交界性惡性潛能腫瘤，部分腫瘤可發生轉移[6-7]。（5）胰腺海綿狀血管瘤：發生于胰腺的海綿狀血管瘤十分罕見，病理上，海綿狀血管瘤由大片相互吻合的薄壁血管及腔隙組成，腔隙間有結締組織分隔，免疫組化腫瘤的內皮細胞標記物CD31、CD34和FVIII-RAg陽性[8]。

3.2 胰腺囊性腫瘤的MRI診斷及鑒別診斷 （1）胰腺漿液性囊腺瘤：MRI平掃腫瘤呈類圓形，邊緣光整。T1WI上表現為低信號，T2WI為蜂窩狀高信號，其包膜及瘤內纖維間隔表現為低信號，纖維瘢痕及鈣化時也可表現為低信號，增強后纖維間隔強化，中心瘢痕可延遲強化[9-10]。本組4例病灶MRI平掃呈類圓形，邊緣光整。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，內見少許纖維間隔，增強后纖維間隔強化。臨床應與胰腺黏液性囊腺瘤和導管內乳頭狀黏液性腫瘤（分支管型）鑒別。（2）胰腺黏液性囊腺瘤：MRI平掃為類圓形囊性腫物，囊壁薄厚不均，瘤內多見分隔及壁結節，可見出血及鈣化信號。MRI信號因囊液成分不同而改變，隨著蛋白質或血液成分的增加，T1WI信號逐漸增強，T2WI均呈高信號，增強后良惡性病灶均可見囊壁、纖維間隔及壁結節強化。多數學者認為，囊壁不規則，分隔厚而不均勻，出現壁結節，且瘤體越大者，惡性可能性也越大[9-10]。本組3例病變均位于體尾部，1例惡性者MRI上表現為不規則囊性腫塊，體積較大，壁厚薄不均，內見多發分隔及壁結節，2例良性者表現為類圓形囊性腫塊，T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，內見分隔，該病主要應與胰腺漿液性囊腺瘤鑒別。（3）胰腺神經內分泌腫瘤：功能性內分泌細胞瘤MRI平掃T1WI呈稍低信號，T2WI呈等高信號，含膠原和纖維組織較多者T2WI可呈低信號，T1WI脂肪抑制序列顯示病灶更為清晰。增強掃描動脈期強化明顯，強化程度超過胰腺實質，此時結合患者臨床病史，往往能明確診斷[11]。無功能性內分泌細胞瘤MRI平掃T1WI多呈稍低信號，T2WI上多呈高信號。通常體積較大，瘤體多見囊性變、出血或鈣化信號，且具完整包膜結構者多見，惡性者可發生浸潤胰周或發生遠處轉移。增強后病灶內部實性成分明顯強化，程度高于胰腺實質[12]。本組4例無功能性內分泌細胞瘤MRI均表現為囊實性腫塊，凸出于胰腺外生長，強化方式符合相關文獻，2例惡性者與胰周組織分界欠清，其中一例伴肝臟多發轉移。（4）胰腺實性假乳頭狀瘤：MRI平掃表現為囊實性腫塊，體積較大，其內多見分隔，腫瘤內出血及鈣化信號常見，較小者可成實性腫塊。腫瘤多有包膜及假包膜形成，一般邊界清晰。T1WI及T2WI上因腫瘤囊變、出血等使其MRI信號不均勻，囊性區域一般位于腫瘤中央，增強掃描后，實性部分及分隔強化，常常表現為延遲性輕或中度強化[13-14]。本組3例實性假乳頭狀瘤雖然體積較小且位于胰頸、體，與文獻不符，但內部可見多發分隔及小囊腔，增強后可見內部實性成分及分隔延遲性強化，主要與神經內分泌腫瘤鑒別。（5）胰腺海綿狀血管瘤：發生于胰腺的海綿狀血管瘤實屬罕見，據相關文獻報道，其T1WI通常呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，增強后多數沒有血管瘤典型的“快進慢出、逐漸填充”強化特征[15]。本組1例海綿狀血管瘤，MRI平掃表現為T1WI呈低高混雜信號，T2WI呈等高混雜信號，增強后可見不均勻強化。胰腺海綿狀血管瘤須與實性假乳頭狀瘤、導管腺癌等鑒別。

綜上所述，MRI軟組織分辨力高，能較好展示胰腺囊性腫瘤的細節，根據腫瘤部位，形態，囊腔大小、數目，有無實性成分、中心疤痕、間隔、強化程度等，并結合臨床特點，大多數胰腺囊性腫瘤在術前能做出正確診斷，對指導臨床治療方案選擇有十分重要的意義。

［1］孫備，李樂.胰腺囊性腫瘤外科治療術式選擇—保留器官功能的胰腺切除術［J］.中國實用外科雜志，2013，33（6）：529-532.

［2］周誠，楊正漢，譚曄.胰腺囊性病變的病理學基礎及影像學診斷［J］.中國醫學計算機成像雜志，2002，8（5）：348-353.

［3］常曉燕，陳杰.解讀2010版WHO胰腺腫瘤分類［J］.中華病理學雜志，2013，42（6）：423-425.

［4］Kubota K，Nakanuma Y，Kondo F，et al.Clinicopathological features and prognosis of mucin-producing bile duct tumor and mucinous cystic tumor of the liver：a multi-institutional study by the Japan Biliary Association［J］.Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences，2014，21（3）：176-185.

［5］要文青，王威亞，李甘地.64例胰腺神經內分泌腫瘤的臨床病理特征［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（4）：287-293.

［6］孫志超，許茂盛，王麗，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的影像診斷［J］.浙江臨床醫學雜志，2014，16（5）：718-720.

［7］張靜，葉慧義，蔡幼銓，等.胰腺實性假乳頭狀瘤MRI表現與病理對照分析［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（5）：362-364.

［8］豐云峰，邵成偉，陸建平.胰頭巨大海綿狀血管瘤1例［J］.醫學影像學雜志，2012，22（7）：1226-1227.

［9］Daniel Leonard，Jacques Baulieux，Agnès Rode，et al.Multiple synchronous serous cystadenomas of the pancreas：uncommon CT and MRI findings［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，2007，14（6）：600-603.

［10］楊紅波，龔建平，杜志泉，等.胰腺囊腺瘤的CT、MR診斷及其鑒別診斷［J］.中國醫藥指南，2013，11（34）：156-157.

［11］吳江，朱虹，王中秋，等.胰腺神經內分泌腫瘤的CT、MRI、18F-FDG PET/CT表現與鑒別診斷［J］.中國醫學影像學雜志，2009，17（5）：325-328.

［12］王英偉，王葉，李杰.非功能性胰腺神經內分泌腫瘤的MRI檢查特征［J］.中華消化外科雜志，2014，13（10）：768-770.

［13］Lee JH，Yu JS，Kim H，et al.Solid pseudopapillary carcinoma of the pancreas：d ifferentiation from benign solid pseudopapillary tumour using CT and MRI［J］.Clinical Radiology，2008，63（9）：1006-1014.

［14］梅繼新，劉玲莉，孟亞輝.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現［J］.醫學影像學雜志，2014，24（1）：93-97.

［15］Jarboui S，Salem A，Gherib BS，et al.Hemangioma of the pancreas in a 60-year-old woman：a report of a new case ［J］.Gastroenterologie Clinique etBiologique，2010，34 （10）：569-571

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（收稿：2016-01-05 修回：2016-02-22）

1浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（杭州 310053）；2浙江中醫藥大學醫學影像中心（杭州 310053）

許茂盛，Tel：13605808040；E-mail：1243454330@qq.com