骨量減少人群脆性骨折風險及其評估技術研究

陳瑞香金肖青

骨量減少人群脆性骨折風險及其評估技術研究

陳瑞香1金肖青2

骨量減少；骨折風險評估技術

世界衛生組織（WHO）1994年提出骨峰值骨密度減低1.0～2.5個標準差為骨量減少診斷參考值[1]。骨量減少是骨質疏松癥發病前的一個重要階段。骨質疏松癥最嚴重的危害就是骨折，然而一項對671例絕經后婦女的前瞻性研究[2]發現，48%的椎體壓縮性骨折發生在骨量減少組中。因此，無論是骨量減少還是骨質疏松，骨折的預防非常重要，中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）》（以下稱《指南》）也提出對于骨量減少高風險人群應進行干預。而如何準確有效地識別骨量減少人群的骨折高風險則是降低骨量減少危害的關鍵問題。本文將對骨量減少的流行病學、骨折風險以及骨折風險評估技術近年來的研究情況作一綜述。

1 骨量減少的流行病學

基于2005—2006年美國全國健康和營養檢查調查（the National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的數據，50歲以上的女性大約一半有骨量減少，而骨質疏松癥患者占10%[3]。同樣基于NHANES更新的數據透露，65歲以上女性骨量減少的患病率是55%[4]。隨著老齡化社會結構的形成和人均壽命的不斷延長，骨量減少的發病率呈逐年上升的趨勢。據估計，美國目前有1800萬低骨量人群和1000萬骨質疏松癥患者，至2020年骨量減少患病率將超過4700萬[5]。我國60歲以上老齡人口估計有1.73億，是世界上老年人口絕對數量最多的國家。2006年50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質疏松癥，低骨量者約有2.1億[6]。骨量減少是臨床骨質疏松癥發生前的必經階段，若進展到骨質疏松狀態，或引發骨折，則需長期治療，嚴重影響患者的生活質量，并且其高致殘率、高死亡率和高額的經濟負擔對患者個人、家庭以及社會都具有極大危害。

2 骨量減少者的骨折風險及防治現狀

低骨密度和高骨折風險之間的線性關系將骨量減少個體置于一個骨折風險的中間地帶。我們通常認為骨密度和骨骼強度與抗骨折的能力密切相關，健康的骨密度提示一個強健的骨骼和它有力的抗骨折能力，相反，骨密度低下或骨量減少則暗示了潛在的骨折風險。在一個大型的隊列研究中，以65歲及以上年齡骨量減少的女性為基線，10年之內髖部骨折和一個主要的骨質疏松性骨折的發生率分別為5%和16%。相應地，在骨量正常的人群中兩者的發生率分別為1%和6%，而在骨質疏松患者中，兩者的發生率分別為14%和30%[7]。雖然骨量減少女性的骨折風險顯著低于骨質疏松患者，但由于骨量減少者占絕經后婦女中大多數，更多的骨折發生在骨量減少婦女中[8]。所以骨量減少這個群體是骨折患者的最大來源，骨量減少者構成了推薦診斷和治療的問題群體[9]。

椎體骨折是最常見的骨質疏松性骨折，在所有骨折中占70%，五分之一的女性發生有癥狀或無癥狀的椎體骨折后一年之內會再次經歷椎體骨折。同時，其他一些典型的非椎體骨折風險也會相應增加。骨質疏松性骨折不僅導致高昂的醫療成本，也使得生活質量嚴重下降，死亡風險增加[10-11]，因此，對中老年人的骨折風險實施有效監測和預報，及早采取預防措施顯得尤為必要。這也符合《指南》中對骨質疏松癥的初級預防目標，即對尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥危險因素者，應防止或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次骨折。

作為一個龐大的潛在患病人群，骨量減少者常常是最容易被忽視的。由于絕大部分的藥物干預都指向骨質疏松癥患者甚至已經發生骨折的患者，況且現行的基本醫療保險并不支付骨量減少者藥物治療，因此，幾種有效的抗骨質疏松藥物被規定用于骨質疏松癥人群，而不是骨量減少者這個更龐大的人群，所以絕大多數骨量減少者沒有得到有效的藥物干預，這就無疑增加了潛在的骨折發生率。依據骨密度（BMD）劃分骨量減少和骨質疏松最初只是作為一種診斷方法，而不是治療閾值，但是在現在的醫療實踐中骨密度值常被用于是否給予治療的門檻，所以到目前為止，臨床醫生并沒有對怎樣治療低骨量者達成共識[12]。但《指南》指出存在以下情況需考慮藥物干預：骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；即使無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：（1）已發生過脆性骨折；（2）OSTA篩查為“高風險”；（3）FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發生概率≥20%（暫借用國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值）。就是說，《指南》已經明確提出對于存在骨折高風險的人群是應該給予藥物干預的。因此，準確有效地識別骨折高風險對于骨量減少人群及骨質疏松患者延緩疾病進程及防止發生脆性骨折極具意義。

3 關于骨折風險的評估技術

3.1 骨密度測定 毋庸贅言，骨密度在預測骨折風險上有不可小覷的意義。雙能X線吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）測定骨密度具有精確度和靈敏度高、輻射量低、可成像等優點，主要用于腰椎和股骨近端松質骨骨密度的檢測，研究顯示髖部及腰椎骨密度均和骨折風險呈線性負相關，骨密度越低，骨折風險越大；髖部骨密度與骨折風險的相關性均強于腰椎骨密度，而髖部骨密度與髖部骨折風險的相關性最強[13]。但是在臨床應用中卻發現僅僅依靠骨密度測定結果評估骨折風險存在一些不適應性[14]：（1）骨密度不能全面反映骨強度；（2）通過骨密度與骨折風險的相關性預測骨折風險只是一種相對危險，即一種總體風險，不能體現每位個體的絕對風險，即每位患者發生骨折的可能性。而且在一些經濟欠發達的地區，可能尚缺乏DXA設備的普及。

3.2 一種推薦使用的評估軟件——FRAX 2008年世界衛生組織（WHO）推薦了一種骨折風險評估工具（fracture risk assessent tool，FRAX），為廣大醫生做臨床決策提供了一個新的捷徑。FRAX可以計算出患者10年內發生髖部骨折和任何重要的骨質疏松性骨折的概率，因此可以用來評估出哪些患者真正需要進行骨密度測量和進行骨量減少或骨質疏松干預治療。FRAX提供了骨折風險的定量估計，是一個有用的工具，然而在使用中依然存在一些局限。在FRAX骨折危險評估模式中的臨床危險因素中，未涉及到其他一些與骨折關系密切的因素[15]，例如：（1）患者提供數據的真實和準確性可顯著影響計算結果的準確性。（2）髖部骨密度是輸入變量，可能不能很好地預測其他部位的骨折風險。（3）繼發性疾病在個人診斷、嚴重程度、多重疾病綜合及持續時間方面在風險分析中沒有權重。（4）體育活動、鈣及維生素D水平、煙酒的攝入量和持續時間、類固醇的使用、骨折發生的時間和多重性、平衡—步態障礙、跌倒、骨轉換率的高低等臨床變量沒有考慮進去或者只是做了一個比較差的估計。

3.3 跌倒風險評估技術 跌倒可造成骨折，特別在骨質疏松的人群中，骨折幾率大大增加，在老年人中，約90%的髖部骨折由跌倒所致。平衡功能差使老年人跌倒的危險性增加，平衡能力測試可以作為預測跌倒的指標[16]。因此基于平衡能力測試的跌倒風險的識別對預測骨折發生也顯得尤為必要。

3.3.1 臨床觀察及量表評分 臨床上通常根據患者的年齡、有無跌倒史、服藥史、認知、肢體活動情況及視物情況等自行作出定性評估或危險因子評分等。臨床觀察法操作簡單，無需借助儀器，能夠粗略作出一些判斷，但是缺乏評定標準，不能定量，且常受主觀因素影響，導致評估結果可能出現差異，因此其應用具有較大的局限性。

目前，臨床上用于評估平衡能力的量表有Berg平衡量表（berg balance scale，BBS），Tinetti量表（tinettibalance testoftheperformance-oriented assessment of mobility problems，POAMP），活動平衡信心量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）以及專門用于預測跌倒風險的Morse跌倒評估量表（morse fall scale，MFS）等[17]。其中BBS量表可以從多方面的功能性任務表現情況評估受試者平衡能力，研究表明，BBS量表具有較高的信度和效度[18]，其得分可作為預測老年人跌倒風險的重要因子[19]。POAMP量表是一個定性測試工具，從平衡功能和步態兩方面測試，偏重于評估運動控制功能[20]，也是一個可靠、有效的臨床測試方法，可用于篩選老年人跌倒風險和評估神經系統疾病。ABC量表是一個平衡自信調查問卷，適用于對老年人跌倒恐懼的評估。MFS量表則是一個專門用于預測跌倒可能性的量表，得分越高表示跌倒風險越大[21]。

量表法具有操作簡便、無需借助儀器等優點。但這些量表均存在一定問題：（1）均起源于國外，問卷及任務設計針對特定生活方式下的人群，應用范圍受限；（2）各種量表側重點不同，偏重于平衡系統的某一功能評估，缺乏綜合信息；（3）部分測試條目多，計分復雜，完成評定需較長時間；（4）評分具有主觀性，且分數閾值難以界定，并存在天花板效應[22]；（5）評估結果可重復性較差。

3.3.2 儀器設備測試

3.3.2.1 靜態平衡測試系統 近年來臨床上常采用以色列Sunlight醫療器械公司生產的Tetrax靜態平衡測試儀測定站立狀態下的姿勢穩定性。該系統不僅可以評估站立姿態的穩定性，而且通過不同姿勢控制本體感覺、視覺以及前庭覺信息的輸入，了解參與平衡功能維持的各系統功能狀態，有助于篩查導致平衡障礙或跌倒的相關因素，為提示骨折發生及制定治療方案提供客觀依據。研究[23]顯示Tetrax平衡測試系統在老年人中具有較好的重測信度，能夠滿足老年人平衡功能測試的要求。但是平衡能力是通過多個維度姿勢控制而表現出來的[24]，且不同姿勢控制體現平衡能力不同的方面[25]，因而單一的姿勢控制不能全面客觀地反映人體的平衡能力，而且同FRAX一樣，該設備對于患者本身的既往病史、個人史、生活情況等其他一些與骨折關系密切的因素未作全面的考慮。

3.3.2.2 步態定量測試技術 與平衡能力相關的另一項測試是基于步態的定量測試。步態是中樞神經系統、外周神經系統、肌肉骨骼系統及感知系統協調工作的結果，被認為反映了平衡系統在運動過程中調整和控制身體姿勢穩定性的能力[26]。步態定量測試技術如步道、加速度穿戴設備和三維步態分析儀等。目前基于步道測試的研究主要采用美國CIR systems公司研制的GAITRite系統[27-28]。加速度穿戴設備是通過在受試者下肢安裝一定數量的加速度傳感器，獲取步行時關鍵肢體位置的加速度信號后計算步態時空參數[29]。三維步態分析主要是對受試者攝像，然后通過圖像分析，得到數字化重建的三維步態、各關節三維角度變化、速率和時相。步態評估是預防、預測老年人跌倒風險的重要手段[28]。但這些設備技術復雜，價格昂貴，不適于向普通醫院和社區推廣，無法滿足大規模篩查跌倒高風險人群的需要。

對骨量減少人群進行骨折高風險的早期識別并進行積極合理的干預，對于延緩骨量丟失進程及防止骨質疏松癥和脆性骨折的發生具有很重要的意義，而準確有效的骨折風險評估技術則極為關鍵。但目前對骨量減少人群及骨質疏松癥患者的骨折風險評估始終處于不夠理想的狀態，就現有的評估技術來看仍然有以下不足：（1）現有評估技術大多只能在某些方面得出一個粗泛的結論，比如簡單的以風險高或者低來概括整體狀況；（2）臨床上不能全面評估引起骨折的各種危險因素；（3）臨床評估中對于多種評估工具得到的結果不能做到有效的綜合。因此，希望將來會有敏感性更高又操作方便和易于推廣的骨折風險評估技術和工具產生，幫助臨床醫生早期預警低骨量人群的脆性骨折風險，并有具體的方案指導醫生給予骨量減少人群合理規范化的干預和治療，將骨量減少的潛在危害降至最低。

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（收稿2015-09-18 修回2015-11-06）

浙江省科技廳重點專項（No.2013c03049-2）

1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州 310053）；2浙江醫院針灸科（杭州 310013）

金肖青，Tel：13357102177；E-mail：zjyyjxq@163.com