食管原發性惡性黑色素瘤3例臨床病理觀察

李海梅，余金霞，楊海軍

(1.安陽市腫瘤醫院病理科，河南 安陽 455000；2.河南護理職業學院，河南 安陽 455000)

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食管原發性惡性黑色素瘤3例臨床病理觀察

李海梅1，余金霞2，楊海軍1

(1.安陽市腫瘤醫院病理科，河南 安陽 455000；2.河南護理職業學院，河南 安陽 455000)

目的探討食管原發性惡性黑色素瘤的臨床病理特征、免疫表型、病程進展及診斷、治療、預后。方法對3例食管原發性惡性黑色素瘤患者的臨床表現、病理學形態、免疫組化及病程進展進行觀察，并對3例患者進行了隨訪。結果3例患者中，男1例，女2例，年齡分別為68、57、65歲，均因吞咽不適入院，2例行食管切除，食管、胃吻合術，術后均輔以化療，1例僅行化療；患者術后平均生存期為19個月，從明確腫瘤轉移到死亡的平均時間為9個月。結論食管原發性惡性黑色素瘤臨床罕見，預后較差；食管原發性惡性黑色素瘤無特異臨床癥狀；術前胃鏡活檢易誤診；手術切除可緩解癥狀，但無確切證據表明能延長患者生存時間。

食管；惡性黑色素瘤；臨床病理特征；預后

食管原發性惡性黑色素瘤是一種非常少見的食管惡性腫瘤，占食管原發性惡性腫瘤的0.1%～0.2%，關于其細胞起源目前為止尚無定論。本文對2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管惡性黑色素瘤患者的臨床病理特征及免疫表型進行分析，并簡要介紹3例患者的疾病發展過程，現總結如下。

1　資料與方法

入組2006年7月到2015年3月我院收治的3例食管惡性黑色素瘤患者，分析其臨床病歷，記錄腫瘤大小、數量、局部淋巴結是否轉移、免疫組化表型等數據，記錄患者術后放療、化療、腫瘤復發及轉移、生存期等數據。術后生存期的計算方法為自手術時間到患者死亡時間或最近1次隨訪日期。并對其中1例患者進行了隨訪(因其中2例住院期間死亡)。

2　結果

2.1臨床特征3例患者中男，1例，女，2例；年齡范圍57-68歲，中位年齡65歲。3例患者均因吞咽不適入院，均進行電子胃鏡活檢，活檢結果：2例報告為食管惡性黑色素瘤，1例考慮為分化差的鱗癌。2例行食管切除，食管胃吻合術。1例因合并胃竇低分化腺癌，有癲癇病史40 a余，遂行化療。

2.2病理結果2例患者的術后切除標本腫物大小分別為：3 cm×3 cm×0.5 cm，3 cm×2 cm×0.8 cm，侵犯至黏膜肌層和黏膜下層，淋巴結均未見轉移。鏡下特點：例1和例3患者的鏡下見典型的黑色素顆粒，例2腫瘤細胞未見黑色素沉著，3例均見嗜酸性胞質，空泡狀核仁或核仁明顯。免疫組化示，HMB45、Melan-A、S-100及Vimentin的陽性率均為100.0%，其余免疫組化標記：P63(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，CD56(灶+)，AE1/AE3(-)。

2.3治療及預后2例患者術后都進行了化療，例1術后16個月發現雙肺轉移，29個月腦轉移，術后31個月臨床死亡。例2術后4個月發現肝轉移，術后6個月殘胃復發，術后9個月因多臟器轉移死亡。例3合并胃竇低分化腺癌未行手術治療，確診后3個月隨訪情況尚好。

3　討論

食管原發性惡性黑色素瘤是一種高度惡性的食管惡性腫瘤，僅占食管惡性腫瘤的0.1%～0.2%，占黑色素瘤的2%，迄今為止，國外文獻報道200余例，國內報道40多例，多為個案報道。食管炎導致上皮基底層黑色素細胞增生是食管原發性惡性黑色素瘤發生的重要原因[1-4]。Sanchez等[5]報道過5例皮膚黑色素瘤轉移到食管的病例，因此臨床外檢中食管原發性惡性黑色素瘤的診斷必須仔細查體、詢問病史以除外轉移性惡性黑色素瘤。本組3例患者經過仔細詢問檢查，排除了其他部位黑色素瘤的可能。

食管原發性惡性黑色素瘤的臨床癥狀與食管癌無異，這也是術前很少明確診斷的原因，多誤診為低分化癌或未分化癌。因此大多需要術后大病理特別是免疫組化的明確診斷。Walter等[6]描述食管黑色素瘤的組織學特點是，位于食管鱗狀上皮基底層的黑色素細胞數量增加，腫瘤細胞分布于黏膜及黏膜下層，侵及肌層；食管惡性黑色素瘤出現多灶性鱗狀細胞原位癌的表現。病理學上具有一定的特征:鏡下腫瘤細胞呈多形性,排列多樣化,細胞質內含有黑色素顆粒,診斷并不困難。但在少色素或無色素性黑色素瘤則需作免疫組化檢查,S-100和HMB45呈陽性表達,特異性超過90%,有助于診斷和鑒別。食管原發性惡性黑色素瘤的臨床診斷標準：1)有典型的惡性黑色素瘤組織學圖像，用特殊染色和免疫組化染色或電鏡證實瘤細胞內有黑色素顆粒存在;2)腫瘤來自鄰近的鱗狀上皮;3)腫瘤附近正常黏膜鱗狀上皮基底含有黑色素顆粒細胞;4)排除身體其他部分惡性黑色素瘤轉移。在消化道腫瘤中若出現細胞形態和組織結構的多樣性，要考慮本病的可能性，應仔細尋找有無黑色素顆粒，對無色素顆粒者應做免疫組化加以鑒別[7]。本組3例基本符合以上診斷標準，例2和例3又經免疫組化證實。但是，多數食管原發性惡性黑色素瘤是無色素性的，因此，只要病理有典型的組織學圖像和腫瘤細胞內含有黑色素顆粒或免疫組化證實，就支持惡性黑色素瘤的診斷。

黑色素瘤的惡性程度極高，很早就發生轉移，病死率高，手術切除是食管黑色素瘤的有效治療方式，術后5 a生存率為37%[8]。本組例1、例2術后平均生存期為20個月，例3診斷后由于合并胃竇小彎低分化腺癌，未做手術，僅行1周期化療。術后放、化療能否增加患者生存期，現未有定論。本組例1和例2分別經16個月和4個月發現肺和肝臟、腦等遠處臟器的轉移，與其他報道相似。一旦明確轉移或復發，生存期為13個月、5個月，這與有關文獻[9]一致。

目前，食管原發性惡性黑色素瘤仍以手術治療為主,強調“早發現、早診斷、早治療”原則,施行食管根治性切除和區域淋巴結清掃，術后輔以放療、化療及生物免疫、靶向、內分泌等綜合治療,可改善治療效果。劉毅等[10]認為食管胃吻合術是大手術，對患者身體的打擊較大，且存在食管吻合口瘺等多種并發癥的可能，在內科保守治療效果不能明確的情況下使患者僅獲得有限的生存時間，這種治療是否值得，是值得臨床醫生深刻思考的問題，我們也同意這種觀點，如本組例2患者，雖經食管根治手術，但因為手術效果不佳，經多次擴張，僅4個月就發現肝轉移，術后9個月就因多臟器轉移而死亡。

綜上所述，食管原發性惡性黑色素瘤是一種惡性度極高的腫瘤，容易早期經血液及淋巴道轉移，一旦發生轉移，預后極差，根治性手術切除能緩解患者癥狀，但對提高患者的生存期及生活質量尚無定論，術后內科治療療效也值得商榷。

[1]宋欣,宋暉,李紅衛. 原發性食管惡性黑色素瘤6例臨床分析[J]. 腫瘤基礎與臨床，2015,28(6)：539-540.

[2]Bisceglia M, Perri F, Tucci A,et al. Primary malignant melanoma of the esophagus: a clinicopathologic study of a case with comprehensive literature review[J].Adv Anat Pathol,2011,18(3):235-252.

[3]Chalkiadakis G, Wihlm JM, Morand G, et al.Primary malignant melanoma of the esophagus[J]. Ann Thorac Surg,1985,39(5):472-475.

[4]Yamazaki K, Ohmori T, Kumagai Y, et al. Ultrastructure of oesophageal melanocytosis[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol,1991,418(6):515-522.

[5]Sanchez AA, Wu TT, Prieto VG, et al. Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus: clinicopathologic review of 10 cases[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(10):1623-1629.

[6]Walter A, van Rees BP, Heijnen BH,et al.Atypical melanocytic proliferation associated with squamous cell carcinoma in situ of the esophagus[J]. Virchows Arch,2000,437(2):203-207.

[7]汪慶余， 雷瑛， 鄔黎青， 等． 惡性黑色素瘤臨床病理診斷分析[J]． 實驗與檢驗學， 2009， 27(5): 485- 486．

[8]Volpin E, Sauvanet A, Couvelard A, et al.Primary malignant melanoma of the esophagus: a case report and review of the literature[J].Dis Esophagus,2002,15(3):244-249.

[9]Li B, Lei W, Shao K, et al.Characteristics and prognosis of primary malignant melanoma of the esophagus[J].Melanoma Res,2007,17(4):239-242.

[10]劉毅，初向陽，薛志強.等. 9 例食管惡性黑色素瘤的臨床分析[J]. 解放軍醫學院學報，2013，34 (2)：142-144.

李海梅(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤病理診斷工作。

楊海軍(1972-)，男，副主任醫師，主要從事腫瘤病理診斷工作。E-mail：yhj1972@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.029

R735.1

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1673-5412(2016)04-0361-02

2015-10-22)