外科治療胸骨后甲狀腺腫瘤的手術入路和圍手術期處理方案探討

朱小龍，周頂斌，繆愛林

（江蘇省常州市第四人民醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213032）

胸骨后甲狀腺腫瘤是頭頸外科常見的一種甲狀腺病變，是指腫大的甲狀腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，手術是唯一的治療方法[1]。但是胸骨后甲狀腺腫位置隱蔽，與頸部和縱隔關系密切，早期不易發現，因此手術治療困難較大。本文回顧性總結了2005年1月-2014年12月本院收治的42例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月-2014年12月本院共收治胸骨后甲狀腺腫瘤患者42例，其中，男16例，女26例；年齡30～72歲，中位年齡52歲；病程4周～32年，中位病程3.0年；臨床表現：不同程度的咳嗽、胸悶及呼吸困難33例（78.57%），哽噎感或吞咽不適3例（7.14%），聲音嘶啞6例（14.29%）。

1.2 影像學資料

所有患者術前均接受頸部甲狀腺B超、X線和CT檢查。X線片結果提示，31例患者出現不同程度氣管受壓移位。胸胸部CT檢查提示，31例有氣管壓迫移位，42例均有胸骨后腫塊影，甲狀腺腫瘤位于左前上縱隔8例，位于右前上縱隔33例，位于后縱隔1例；甲狀腺腫瘤下極在主動脈弓水平以上38例，主動脈弓水平以下4例。

1.3 手術方法

所有患者均采用氣管內插管靜脈復合麻醉。其中38例（90.48%）采用頸部低位領式切口，另外4 例（9.52%）采取經頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切口。

1.3.1 頸部低位領式切口 患者取水平仰臥位，肩墊高頸過伸。常規消毒、鋪巾和顯露甲狀腺及腫塊，緊貼腫塊包膜周圍分離頸根部血管，先處理腫塊側甲狀腺中靜脈，隨后結扎甲狀腺上血管，切斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺腺體上半段、頸部及胸骨后腫塊，在無血管區，縫扎腺體，并用牽引線適度上提牽引腫塊。緊貼胸骨后腺體組織固有包膜，結扎深部血管后，通過鈍性、銳性分離至腫塊移至頸部。如果腫物較大，可部分切除，保留與胸內連接部分，擴大操作空間后進一步分離切除。對切除腫物常規做快速冷凍切片，并根據病理結果進一步行甲狀腺摘除、甲狀腺次全切或甲狀腺全切術。

1.3.2 經頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切 口 對于腫塊與縱隔組織有粘連、外侵或無法經頸部將腫塊完整切除者，需加做胸骨完全劈開切口，即用胸骨鋸完全劈開胸骨，胸骨牽開器撐開胸骨切口邊緣，充分顯露前縱隔，分離、結扎甲狀腺下動靜脈，將甲狀腺腫塊提至頸部，常規方法切除，放置負壓引流，采用鋼絲縫合胸骨。

2 結果

42例患者胸骨后甲狀腺腫瘤均手術切除，無手術死亡病例。切除腫物直徑6.2～14.5 cm，術后病理：甲狀腺腺瘤17例，結節性甲狀腺腫21例，甲狀腺乳頭狀癌2例，甲狀腺濾泡癌2例。共有5例患者出現手術并發癥，并發癥發生率為11.90%（5/42），其中，經頸部低位領式切口切除術大出血1例，出血量約6 500 ml；術后乳糜漏2例；1例患者腫瘤切除術后切口內出血壓迫氣管導致窒息，行二次手術止血；經頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切口切除術后并發永久性喉返神經損傷1例。

所有患者術后隨訪1～5年，隨訪截止2015年12月31日。4例甲狀腺癌患者中，2例經頸部低位領式切口切除的乳頭狀癌患者術后2～3年發現縱隔淋巴結轉移而再次手術，行胸骨切開淋巴清掃術，至隨訪結束仍無瘤存活；2例甲狀腺濾泡癌于術后1年均出現肺轉移，繼而核素治療，至隨訪結束仍帶瘤生存。21結節性甲狀腺腫患者術后無復發；17 例甲狀腺腺瘤中有4例在術后2年內復發，其余患者無復發。

3 討論

文獻報道指出，胸骨后甲狀腺腫瘤占縱隔腫瘤的10%以下[2]。目前對于胸骨后甲狀腺腫分型意見不一[3]，國內多參考Singh的分類并結合吳躍煌等[4]的補充意見：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達主動脈弓上緣水平；Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達主動脈弓后方，或進入后縱隔；Ⅲ型為迷走胸骨甲狀腺，是指巨大的胸內甲狀腺腫突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征。其中Ⅰ型、Ⅱ型在吞咽運動或重力作用下，使甲狀腺腫逐漸墜入胸腔內，因此部分患者會因為頸前腫物消失而忽視；Ⅲ型則為胚胎期甲狀腺鄰近動脈球囊，甲狀腺迷走縱隔所致[5]。胸骨后甲狀腺腫患者的臨床表現主要取決于腫塊的大小、部位[6]。少數患者可無臨床癥狀，在體檢過程中發現，多數胸骨后甲狀腺腫患者可在頸部觸及腫大的腺體，并延伸至胸骨后，可隨吞咽動作而上下移動，部分患者則由于甲狀腺腫位于狹小的胸廓入口，出現壓迫癥狀，如上腔靜脈壓迫綜合征等[7-8]。不過臨床診斷主要還是依賴于影像學檢查。常用的影像學檢查手段包括：頸胸部氣管正側位X線片、B超、頸部和縱隔CT等。其中頸胸部氣管正側位X線片常作為首選，主要用于了解有無氣管受壓移位，對麻醉插管具有指導意義；B超檢查主要用于了解甲狀腺腫是實性還是囊性；而CT則是術前最重要的檢查方法之一，可以初步判斷腫塊性質，了解腫塊大小、邊界以及與周圍組織的關系，用于全面評估，指導手術方式的選 擇。

胸骨后甲狀腺腫一旦診斷明確，應盡快手術治療，以免惡變、出血以及解除對周圍組織器官的壓迫[3]。胸骨后甲狀腺腫常用手術入路主要為頸部和開胸兩類，根據胸骨后甲狀腺腫在縱隔內是否有血供來源來選擇手術入路方式。部分學者認為，胸廓入口及縱隔解剖復雜，必須在直視條件下才能完成胸骨后甲狀腺腫的切除，為避免對大血管及其他重要組織的損傷，應選擇開胸或胸骨劈開入路[9]。不過也有學者強調，開胸或者胸骨劈開入路，增加了手術創傷及術中并發癥的風險，因此，應該盡量選擇頸部低位領式切口入路[10]。筆者在臨床中發現，大多數胸骨后甲狀腺腫患者為Ⅰ、Ⅱ型，血管來自甲狀腺上、下動脈，包膜多完整，較少與縱隔組織粘連，通過采用頸部低位領式切口入路就可以完整切除胸骨后甲狀腺腫瘤，本組中有38例采取了該入路，效果良好，不僅減少了手術創傷，還縮短了手術時間。不過對于Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫，由于其與胸內血管有聯系，多采用胸骨劈開入路，以減少出血及手術副損傷；當然對于懷疑惡性者，尤其與周圍組織粘連嚴重者，應直徑采取胸骨劈開入路，以完整切除腫瘤。

根據本研究經驗，圍手術期應該注意以下方面：①完善各項術前檢查，認真閱讀影像學資料，包括X線、B超和CT等，清楚了解患者胸骨后甲狀腺腫瘤的位置、性質和與頸根部及上縱隔大血管的關系，確定合適的手術入路。對于腫瘤較大，與周圍組織分界不清的患者，術前可置胃管，便于術中了解食管走形；同時術前還應備血充足，本組1例患者因腫瘤與周圍組織粘連不清，行胸骨劈開術，術中大出血。②術中應該充分建立靜脈通道，胸骨后甲狀腺腫患者手術難度較大，出血風險較大，因此要多建立靜脈通道，以保證緊急輸血、輸液之用，必要時還應建議中心靜脈通路。③首先處理患側甲狀腺中靜脈，然后切斷上動靜脈，并且近心端雙重結扎。如果腫物較大，先處理頸部甲狀腺腫，然后切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺與氣管分離，以獲得更大操作空間，以手指緊貼腫物包膜進行對胸骨后部分進行鈍性分離，把腫瘤逐步拖至頸部，在甲狀腺包膜內進行游離，以鈍性分離為主，仔細結扎營養血管，不可粗暴硬撕。瘤體巨大的腫物，血供豐富，由于瘤體的壓迫，血管推移變位，術中容易出現大出血，不過甲狀腺腫瘤一般在氣管兩側下降，在主動脈弓后方，而甲狀腺包膜內無重要解剖結構，緊貼包膜向胸內作鈍性分離，不會傷及胸腔內組織[11]。如果遇到腫物巨大，大出血時，應該快速摘除腫塊并使用紗布填塞止血，如果不能滿意止血，應果斷行胸骨劈開，充分顯露止血。④腫塊從胸廓內拖出后，在直視下沿氣管食管溝解剖喉返神經，對于瘤體巨大患者，喉返神經可能發生移位或貼附于瘤體背面，應通過銳性、鈍性分離相結合進行解剖分離，不可大塊鉗夾結扎，然后結扎甲狀腺下動靜脈，最后將患側甲狀腺以及延伸至胸骨后的腫塊完整切除。⑤胸骨后甲狀腺腫患者，往往由于瘤體的長期壓迫，會發生氣管軟化可能，一旦解除壓迫，可能出現呼吸困難甚至窒息死亡，因此對于有氣管軟化可能時，應盡快行氣管懸吊或者氣管切開，手術過程中應該減少對氣管牽拉，以免氣管狹窄及扭曲。術畢患者完全清醒，配合麻醉師將導管退至受壓部位上方，在無氣管塌陷表現下，可拔除導管，如果出現通氣不暢表現，則應該立即重新插入導管至塌陷部位，并做氣管切開術，本組中共有2例行氣管切開術。⑥術中常規行快速冰凍病理檢查，以決定手術方式，另外注意保留甲狀旁腺，留8～10 g甲狀腺殘存組織，以預防甲狀腺及甲狀旁腺功能減退。⑦術后應用激素，防止喉頭水腫，保持引流管通暢，注意紗布滲血情況，防止術后大出血繼發呼吸困難。應在床旁常規備急救用具，以防患者氣管塌陷出現呼吸困難甚至窒息。對于病理提示甲狀腺癌的患者，應在術后積極進行后續放化療治療，以控制疾病發展，提高生存率。

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