胸腺癌術后放化療后出現精神癥狀1例報告

劉曉紅，彭望連，師穎瑞

（湖南省腫瘤醫院 胸外科，湖南 長沙 410013）

胸腺癌是一種少見的縱隔惡性腫瘤，來源于胸腺上皮細胞。而精神分裂癥是一種疾病原因未明的重性精神病，臨床上往往表現為癥狀各異的綜合征，涉及感覺、知覺、情感、思維和行為等多方面的障礙以及精神及行為活動的不協調。精神分裂癥和癌癥可以是并發疾病，患癌可成為精神分裂癥的誘發、加重并惡化，部分患者最終出現精神衰退和精神殘疾，但有的患者經過治療后可保持狀態或基本痊愈。2014年11月20日-2015年6月5日本院收治1 例胸腺癌患者，術后、放化療后出現精神癥狀，后被診斷為精神分裂癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者男；64歲，因刺激性干咳2個月，外院CT發現前上縱膈占位性病變1周于2014年11月20 日以“前上縱膈占位：胸腺癌？淋巴瘤？”收住湖南省腫瘤醫院胸外科。既往無精神病史，1995年在湘雅二醫院診斷為“偏執型人格障礙”，未予以特殊治療。2014年11月26日患者在全身麻醉下行胸腺癌根治術，術后病理:胸腺癌，腫瘤被膜受侵犯。2015年1月13日-2015年6月3日行術后放化療同步治療，過程順利。2015年5月5日-2015 年6 月5日因放射性肺炎在本院住院治療，恢復良好。2015年6月4日患者與同一病房的其他患者因瑣事發生爭吵，同日晚患者性格明顯較前急躁，次日查房時患者意識清，邏輯思維正常，未予重視。2015 年6月5日1:00 pm患者在院外突發被害妄想癥狀，存在言語幻聽、思維邏輯混亂、恐懼、表情緊張、無自知力、不能有效進行交談、精神檢查無法正常完成。初步臨床印象：精神分裂癥。轉診精神病?？漆t院，2015年6月6日入住湖南省腦科醫院，診斷為精神分裂癥偏執型，診斷依據：①1995年在湘雅二醫院依據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》（CCMD-2-R）診斷為“偏執型人格障礙”。②手術、化療及放療創傷史。③思維破裂、言語不連貫、思維邏輯倒錯、病理性象征性思維、緊張綜合征、怪異行為。④腦電圖正常，排除譫妄。住院期間給予支持性心理治療，氯硝西泮2 mg每12 h口服一次，1周后，精神障礙有改善，于2015年6 月13日出院，目前氯硝西泮口服1 mg/d維持。

1.2 鑒別診斷方法

譫妄，譫妄是癌癥患者常見的精神癥狀，研究顯示26%～44%的晚期癌癥患者存在譫妄[1]。譫妄相比于精神分裂癥，主要是譫妄有意識障礙，其特點是對周圍的環境存在認知障礙，包括對人物、地點、時間的定向力障礙，注意力不集中，記憶力下降。在此病例中，患者有偏執型人格障礙，在出現精神癥狀時意識清晰，精神癥狀無早晚波動，故可排除譫妄。

2 原因分析

2.1 性格基礎

患者一直以來在犯錯以后拒絕接受批評，常有某些超價觀念，心情不愉快，缺乏幽默感，對周遭環境缺乏安全感，經常處于戒備和緊張狀態中，1995年在湘雅二醫院依據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》（CCMD-2-R）診斷為“偏執型人格障礙”。事后家屬表示患者既往有出現過邏輯障礙，但患者自行心理調理，未服藥即好轉。無精神病家族史。

2.2 外界刺激促進精神疾病發展

患者接受了手術和足量的術后放化療等創傷性治療，會對患者心理產生影響。患者因家庭不和睦，患者心理疏導、精神發泄缺乏渠道，負面思想長期積累。

2.3 腫瘤學醫務人員對精神分裂癥前驅期的評估及前驅期的認知不足

平時患者識書達理、溫文爾雅，但在發病前一天與人爭吵，醫務人員沒有引起足夠重視，未進行心理疏導。

3 討論

腫瘤疾病對患者的身體心理造成巨大的沖擊，部分患者因不能有效應對這種疾病，可引起如焦慮、抑郁等癥狀，對腫瘤患者的心理干預和人文關懷刻不容緩[2]。目前相關研究對于癌癥患病與精神分裂癥之間是否存在直接關聯尚無定論，存在爭議。精神疾病患者思維邏輯混亂、表達能力缺乏等，都會影響精神分裂癥患者對癌癥病情的判斷和求醫行為，從而直接影響病患的預后[3]。相關研究發現[4]，相比對照組，精神分裂癥患者術后并發癥在精神障礙患者中更常見。這些癥狀會影響精神分裂癥患者的腫瘤治療，進而對其治療預后造成不利的影響。首先，筆者應該實現腫瘤患者患精神疾患的早期甄別。對精神分裂癥患者及親屬的回溯性研究發現，約有80%～90%的患者首次發病之前一段時間內就已經出現感知、思維、言語、行為和社會功能等方面的異常，因此研究者提出了精神分裂癥前驅階段的概念，并將符合前驅階段表現的個體定義為精神分裂癥發病的高危人群。前驅階段通常指疾病首次發作前的1～5年，根據癥狀和病情的發展又可分為早期、中期和后期。在早期，個體通常會出現非特異性的思維、情感和認知功能缺陷，這些細微的變化一般很難被察覺或診斷；在中期，可出現比較明顯的陰性癥狀，這些異常癥狀逐漸影響個體的學業和工作；在后期，陽性癥狀逐漸顯露，包括低于疾病診斷標準的不尋常思維內容、妄想觀念、多疑、偏執、夸大觀念、知覺異常、幻覺和言語紊亂等。陽性癥狀的出現對疾病發生有著較高的預測意義，是目前判斷前驅階段高危人群的主要指標。腫瘤科醫務人員應增加對腫瘤患者的心理評估，以期早期甄別精神疾患患者，實現早發現、早干預、早治療。

其次，應重視不同層面手段的結合，做好患者病程管理工作。醫院高度集中化的管理模式為大樣本追蹤調查提供了便利條件，可以使用結構化問卷和訪談量表進行初篩，甄別可疑的高危人群。在甄別的基礎上，通過疾病特異性的神經心理測驗和生理檢查，做出驗證性判斷。對有較高發病概率的個體需要關注其精神健康狀況，必要時提供適當的支持性心理咨詢；對達到疾病診斷標準的個體要及時給予藥物治療，阻斷病程發展。此外，影像學研究可以幫助筆者認識疾病機理，對病理發展過程認識的不斷深入，將為疾病的早期干預提供更加明確的目標。注重患者心理護理及教育，根據患者出現的不良情緒障礙以及所產生的原因進行有針對性的心理干預，提供心理上的支持與同情。并向家屬講解有關精神疾患的知識、消除恐懼與焦慮心理。獲取社會及家庭支持，積極邀請與患者親近的人來探望患者，多與患者溝通聊天，鼓勵贊揚患者，使患者增加對生活的勇氣和信心，調整心理狀態。在護理方面，注重安全防范，對于有自殺、傷人危險的患者，要有專人巡視、護理。做好心理護理，加強與患者心理的溝通。了解其病態的內心體驗，掌握病情動態變化，同時注意患者的行為。要求護士提高警惕，加強患者護理的責任心，認真做好交接班工作，做好重點患者的護理工作，杜絕意外事件發生。與家屬積極溝通，與家屬聯合做好安全檢查工作，嚴禁患者接觸各種銳器、藥物及有可能致傷的物品，確保患者住院期間的安全，并及時轉入專門的精神康復治療中心。此外嚴防跌倒事件的發生，并警惕患者家屬遺棄患者。

據調查，精神分裂癥患者因疾病識別較晚、溝通交流困難等原因，致使其患癌后死亡危險是普通人群的1.5～2.0倍[5]。研究顯示，在控制了精神分裂癥患者壽命短、衛生習慣差的影響后，精神分裂癥患者的癌癥患病率與普通人群相比無明顯差異[6]。盡管如此，針對癌癥合并精神分裂癥患者治療原則的臨床指南卻仍缺乏，而且鮮有此領域的研究出現[7]。目前如果癌癥合并精神分裂癥的患者精神癥狀嚴重，癌癥治療科室因無法處理和控制其精神癥狀，會建議其先至精神科治療。對于精神癥狀控制佳的癌癥患者，則采取在癌癥治療科室住院同時精神科醫生會診的形式。有學者在綜述了多篇文獻后，建議對癌癥合并精神分裂癥的患者實施多學科合作，內科醫生與精神科醫生協作，訓練精神科醫生組織治療聯盟，幫助患者、患者家屬及治療團隊之間進行有效溝通，精神科醫生要根據腫瘤治療藥物的情況調整患者的抗精神病藥物劑量，以保證藥物安全，并在患者有辨認力的情況下，用個性化的方式幫助患者理解病情，可能的情況下讓患者做出治療決定[8]。

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