先天性雙側輸精管缺如的十大臨床特點

楊 彬 綜述 李宏軍 審校中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院泌尿外科（北京 100730）

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先天性雙側輸精管缺如的十大臨床特點

楊 彬 綜述 李宏軍 審校
中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院泌尿外科（北京 100730）

先天性雙側輸精管缺如（congenital bilateral absence of the vasa deferens，CBAVD）約占男性不育癥的1%～2%，占無精子癥的15%～20%，是梗阻性無精子癥的重要原因之一[1]，也是利用現代生育技術可以有效解決患者生育問題的疾病。國內的調查與國外文獻報道基本相似。王瑞等[2]調查了2775例男性不育癥患者，從中篩查出74例CBAVD患者，占不育癥的2.6%。陳斌等[3]調查了356例無精子癥患者，發現49 例CBAVD患者，占無精子癥的13.7%。

研究發現，CBAVD與囊性纖維化病（cystic fibrosis，CF）的關系較密切[4]，與囊性纖維化跨膜轉運調節物（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因的突變有關[5]。CF典型的臨床表現之一就是男性患者伴有先天性雙側或單側輸精管缺如，造成梗阻性無精子癥[6]。根據CBAVD的臨床表現以及與CF的關系，可將CBAVD分為兩種臨床類型，第一類患者多數因男性不育癥就診，無典型的CF表現，少數在體檢時偶然發現；第二類患者具備典型的CF表現，多表現為慢性肺部疾病或胰腺外分泌功能不足，實驗室檢查發現汗液電解質濃度升高，此類患者通常在早年即可被確診[7]。通常CBAVD患者的男性第二性征正常，主要表現雙側陰囊段輸精管缺如，并造成生育困難。CBAVD患者在男科不育門診中時常被忽視甚至漏診、誤診，給患者帶來不必要的檢查和治療，還可能延誤治療[8]，值得關注。現將CBAVD的臨床特點綜述如下。

一、CCBBAAVVDD與睪丸發育

多數文獻報道，CBAVD患者體檢時雙側睪丸觸診容積正常[9]。5%的CBAVD患者可合并隱睪，CF患者合并隱睪的概率是3.2%，都遠遠超過1歲男孩中隱睪的發病率（0.8%～1.0%），提示CBAVD可能與隱睪的發生有關[10]。

二、CCBBAAVVDD與附睪發育

目前臨床上多采用經陰囊超聲評估附睪發育情況，該檢查可以較理想地顯示CBAVD患者附睪的解剖結構變異，包括附睪管的多發擴張、附睪不同部位的缺如[11]。江利等[9]應用超聲檢查38例CBAVD患者，其中36例患者存在雙側附睪頭部擴張、附睪體部和（或）尾部缺失。喬迪等[8]調查的CBAVD患者40例，其中合并雙側附睪體、尾缺如25例，一側附睪體、尾缺如9例，附睪體、尾部缺如者，附睪頭部均有不同程度的增大。楊黎明等[12]應用超聲分析了380例CBAVD患者的附睪，其中752只附睪存在聲像圖異常，異常比率為99%（752/760）。其中694只附睪頭異常，包括418只附睪頭回聲雜亂伴擴張，276只單純擴張。附睪頭回聲雜亂伴擴張者平均厚度為（15.6±3.6）mm，單純擴張組附睪頭平均厚度為（10.2±2.4）mm，兩者間差異有統計學意義（P＜0.05）。717只附睪體部聲像圖異常中， 391條附睪管擴張，103只附睪體部缺失，223只出現截斷征。另737只附睪尾部聲像圖中，411條附睪管擴張，326只附睪尾部缺失。

三、CCBBAAVVDD與精索靜脈

研究發現CBAVD患者可合并有精索靜脈曲張。Havasi等[13]報道的108例因不育而就診的CBAVD患者超聲發現雙側精索靜脈曲張者4例，左側靜脈靜脈曲張者24例。江利等[9]應用超聲檢查38例CBAVD患者，發現4例患者合并左側精索靜脈曲張。邱毅等[14]調查了78例CBAVD患者，經超聲檢查發現精索靜脈曲張患者27例，發生率占34.6%。

四、CCBBAAVVDD與射精管發育

CBAVD可合并射精管發育不良，Lotti等[10]發現CBAVD患者中，至少50%合并雙側射精管缺如。江利等[9]調查了38例CBAVD患者，發現2例患者合并射精管囊腫。

五、CCBBAAVVDD與精囊發育

CBAVD患者精囊發育情況的研究差異較大。利用經直腸超聲（transrectal ultrasonography，TRUS）評估精囊的發育情況。TRUS可發現精囊發育不全或不發育（前后徑小于7mm）、精囊囊腫（大于5mm）、輸精管發育不全、慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質）和射精管梗阻（常伴有精囊擴張精囊前后徑＞15mm）[9]。楊黎明等[12]應用TRUS分析了380例CBAVD患者，全部患者中有369 例的726個精囊聲像圖異常，異常比率為96%（726/760）。其中275例雙側精囊缺失，12例一側正常對側缺失，10例一側發育不良對側缺失，3例出現雙側擴張，69例一側精囊局部有畸形結構，對側缺失。喬迪等[8]調查了CBAVD患者40例，合并雙側精囊缺如或發育不良15例（37.5%）、一側精囊缺如或發育不良17例（42.5%）、雙側精囊擴張1例、一側精囊擴張2例，5例無明顯異常。

六、 CCBBAAVVDD與腎臟發育

CBAVD可合并有腎臟發育不良或缺如，但各種文獻報道的發生率有較大差異。Weiske等[15]調查了105例CBAVD患者，其中發現合并腎臟缺如的發生率為11.8%。喬迪等[8]調查了CBAVD患者40例腎臟發育均正常。邱毅等[14]調查了CBAVD患者78例，經超聲檢查確定單側腎臟缺如2例，發生率占2.6%。

七、CCBBAAVVDD合并的其他異常

CBAVD患者腹股溝疝的發病率約為13%，與CF患者的15%接近[9]。

八、CCBBAAVVDD患者的精液特征

精液常規化驗是診斷CBAVD的重要步驟，該類患者精液常規最主要的特征是pH值低于正常（平均值為6.5）、精液量較少（平均為0.95mL）、精液中無精子[9]。王瑞等[16]發現CBAVD患者的酸性磷酸酶、精漿鋅同正常對照組相比，差異無統計學意義，說明CBAVD患者的前列腺分泌功能是正常的。CBAVD患者多數合并精囊缺如，精囊腺分泌液決定著精液的量、果糖和酸堿度，故而CBAVD患者的精液量和果糖濃度明顯低于正常對照組，且其pH值呈酸性[17]。α葡萄糖苷酶是中性α葡萄糖苷酶和酸性α葡萄糖苷酶的混合物，中性α葡萄糖苷酶主要來源于附睪上皮細胞，是附睪的特異性酶和標志性酶，而酸性α葡萄糖苷酶主要由精囊腺所分泌，前列腺和尿道腺體也有少許分泌[18]。因而在精液總量均減少的CBAVD患者中有一定濃度的α葡萄糖苷酶，但α葡萄糖苷酶濃度和總量均明顯低于正常對照組[2]。

九、CCBBAAVVDD患者的激素特征

目前臨床上對于CBAVD患者內分泌激素水平的測定多評估外周靜脈血促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）和雌二醇（E2）含量。血液FSH水平的測定可作為臨床上診斷CBAVD時無創傷的診斷指標，FSH可以反映睪丸的生精功能，CBAVD患者的睪丸基本正常，其下丘腦-垂體-睪丸軸正常，臨床觀察發現CBAVD患者的內分泌激素水平基本正常[19]。

十、CCBBAAVVDD患者的生育結局

對于CBAVD患者合并的生殖系統以外的異常，本文不做相關討論，僅就其對生殖功能的影響進行分析，這類患者的治療目的主要是解決生育問題。

由于該疾病是一種無法重建的先天性精道畸形，以往多采用供精人工授精（AID）的方法幫助患者的配偶懷孕。Moni等[20]曾嘗試采用人工貯精池，也被稱作人工異質精液囊，聯合宮腔內人工授精（IUI）的方法治療CBAVD，治療4例患者，1例患者配偶妊娠，該研究樣本例數較少，治療效果不佳。隨著微創取精技術的發展，從CBAVD患者的附睪或睪丸中獲取精子進行輔助生殖治療，可解決CBAVD患者的生育問題。

Silber等[21]報告了采用經皮穿刺附睪抽吸精子（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）技術從附睪頭部抽取精子結合體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization，IVF）治療CBAVD成功獲得臨床妊娠。但隨后的研究發現，采用附睪精子實施IVF的卵子受精率較低，最終獲得的臨床妊娠也不理想[22]。而與IVF技術相比，單精子卵泡漿內注射（intrcyplasmic sperm injection，ICSI）技術治療CBAVD患者的生育問題具有較高的卵子受精率（IVF 45%、ICSI 85%）和臨床妊娠率（IVF 5%、ICSI 47%）[23]。王磊光等[24]采用PESA技術從64例CBAVD患者收集精子，10例次采用ICST技術，4例妊娠，周期妊娠率為40%。研究認為CBAVD患者微創取精的質量與ICSI的成功率有直接關系，目前認為來自附睪頭部的精液質量最佳[23]。研究發現CBAVD患者的年齡對獲取精子的數量、活力和正常精子形態有直接影響，是影響ICSI成功率的關鍵因素[1]。目前暫無文獻對于CBAVD患者后代的遺傳與發育情況進行報道，尚需要長期的觀察和研究。

綜上所述，先天性雙側輸精管缺如在男科不育門診中并不少見。體格檢查、超聲檢查、精液常規及精漿生化測定是診斷CBAVD的有效方法。查體時陰囊觸診是診斷CBAVD的基礎和關鍵。通過觸診陰囊，可以了解是否有精索靜脈曲張、輸精管發育及走向是否正常等。超聲對睪丸和附睪的大小、腎臟及精囊腺的發育情況可以進行確定。精液常規及精漿生化測定對CBAVD的診斷具有重要價值。通過微創取精結合ICSI技術可解決CBAVD患者的生育問題，但欠缺對其后代的相關研究。希望通過本文的綜述，提高對于CBAVD臨床特征的認識，重視診斷，減少臨床漏診及誤診。

關鍵詞輸精管/畸形;先天畸形

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（2015-09-30收稿）

致謝：本文由2014年度“國家自然科學基金”資助（項目批準號：81370698）基金項目資助

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.017

中圖分類號R 697.25