郭勇應用中醫藥治療輔助期三陰性乳腺癌臨床經驗

鄭麗丹鄭賢炳鄒建華郭 勇

·名老中醫經驗·

郭勇應用中醫藥治療輔助期三陰性乳腺癌臨床經驗

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TNBC；輔助期；中醫藥；郭勇；臨床經驗

郭勇教授系浙江中醫藥大學教授、博士生導師，浙江中醫藥大學附屬第一醫院（浙江省中醫院）腫瘤內科主任、主任醫師，美國臨床腫瘤學會（ASCO）會員、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）會員。郭老師運用中醫藥治療輔助期三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）取得顯著療效。筆者有幸師跟師隨診，受益頗多，現將其中醫藥治療輔助期TNBC的經驗歸納如下。

1 疾病概述

乳腺癌是指發生于乳腺上皮或導管上皮的惡性腫瘤。據統計[1]，全世界每年約有女性乳腺癌患者120萬，死于乳腺癌的婦女約有50萬。

TNBC是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體（HER-2）均陰性的一種特殊類型乳腺癌。而HER-2陰性不僅僅是指免疫組化結果提示HER-2（-），也包括HER-2（+）和HER-2 （2+）、Fish（-）。當遇到HER-2（2+）時，臨床上我們需要經過Fish檢驗復核，若Fish（-），即本文將提到的案例ER(-)、PR(-)、HER-2(2+)，Fish（-），也為TNBC。在所有的乳腺癌中，TNBC約占15%，其病理分型多為導管癌，組織學分級較高。TNBC的生物學特性與基底細胞樣型乳腺癌有許多相似之處，但因某些基因表達譜和免疫表型上的差異，兩者亦又不完全等同[2]。TNBC因其自身的特殊性，缺乏內分泌及抗HER-2治療的靶點，臨床上多以一般常規治療手段為主。而腫瘤仍表現為局部復發和遠處轉移快,預后差，病死率高[3]。

TNBC的病因目前仍在進一步研究階段，比較公認的相關因素有：①家族史與乳腺癌相關基因：多項研究證實乳腺癌家族史是乳腺癌發病的高危因素[4]，乳腺癌患者其子女患乳腺癌的幾率明顯高于同齡正常家族的子女。②性激素與生殖因素：長期雌激素刺激，月經周期過短以及生育過晚均為乳腺癌發生的危險因素。③營養與飲食：青少年高熱量飲食生長發育迅速，中年肥胖，其乳腺癌的發生率也相應升高。④環境因素：普遍認為電離輻射與乳腺癌的發生有關，并且有研究[5]表明，由于藥物的兩重性，某些化療藥物在抗腫瘤的同時本身也具有一定的致癌作用。

乳腺癌屬中醫“乳巖”、“乳石癰”等范疇。一般認為是由于情志失調，肝郁氣結或因沖任失調，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻塞經絡，結滯于入乳而發病[6]。

根據多年臨床經驗和用藥體會，郭老師總結提出了中醫藥治療腫瘤的“四階段理論”[7]。郭老師認為，以往的中醫治療腫瘤研究一般都把腫瘤作為單一、均質疾病進行整體辨證治療，卻常常忽略了相同腫瘤不同致病階段中醫證候的規律性特點。事實上，在以現代醫學為主導的醫療背景下，腫瘤從發生、發展、演變直至歸宿是一個同質的過程，它存在圍手術期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期四個不同的階段。腫瘤患者在不同的致病階段可以表現出相對不同的中醫證候特征，而四階段又是對腫瘤在現代醫學干預下的對中醫病因病機演變的高度分類概括。根據郭老師中醫藥治療腫瘤的“四階段理論”，輔助期是指腫瘤患者在采用了手術等有效的局部治療除去主要病灶之后，針對可能遺留的微小病灶，防止復發轉移而進行的治療[8]。該期治療以化療、放療為主要手段，輔以中醫治療，可達到減毒、增敏作用。

2 證候探索

中醫認為，乳巖多因郁怒傷肝，思慮傷脾，以致氣滯痰凝而成，或沖任二經失調，氣滯血凝而生。肝氣郁結、肝失疏泄是乳腺癌發生發展的重要因素。長期情志抑郁，導致氣滯肝郁，影響氣血運行，最終氣滯血瘀，郁結于此而發病。郭老師根據多年臨床經驗發現，輔助治療早期TNBC患者常存在多種中醫證候分型，但以肝郁氣滯、脾氣虛弱型主。臨床上，TNBC患者常表現為情志抑郁、胸脅脹悶、心煩失眠、食欲不佳、舌質暗紅苔薄白、脈弦細或神疲乏力、腹脹便溏、納呆食少、少氣懶言、舌淡胖邊見齒印、苔薄白、脈濡弱等癥狀。郭老師常從病因病機出發，以補益脾氣、疏肝解郁為治則，方擬逍遙散合四君子湯加減，常用藥炒黨參15g，白術12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，津柴胡6g，夏枯草、佛手片、綠萼梅、神曲各12g，雞內金6g。同時，郭師常囑咐患者保持心情舒暢，以助疾病恢復。

脾虛濕困亦為輔助期TNBC患者另一重要中醫證候。脾主運化水濕，患者若素體脾虛，或因飲食起居失常損傷脾胃，脾氣虧虛則運化功能低下，引起水濕停滯、痰濁中阻，因而氣機不暢致氣血痰濕結于乳腺而成乳巖。因此，對于脾虛濕困型患者，郭老師常以健脾益氣，利濕化痰為治法，強調苦溫燥濕，方用二陳湯和四君子湯加減[6]，常用藥：黨參15g，白術12g，茯苓15g，陳皮、制半夏、郁金各9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，川樸、蒼術、神曲各12g，雞內金6g。

3 分階段用藥

TNBC由于其自身的特殊性，臨床上治療以放、化療為主。郭老師認為，化療藥物多損傷脾胃可導致脾氣不足證，使胃受納腐熟功能減弱，脾運化升清功能失司，表現為口干、食欲不振、惡心嘔吐、便秘或便溏等消化道反應，同時，脾為氣血生化之源，脾虛日久則氣血陰陽俱虛，表現為乏力、心悸、失眠及臨床上的“血三系減少”等癥狀。中醫認為這是由于人體的氣血精液和五臟六腑被化療藥物損傷所致[9]。針對臨床上出現的明顯的毒副作用，郭老師憑借多年臨床實踐經驗，對癥治療，療效甚佳。對于化療引起的消化道反應，中醫藥的應用應注意顧護胃氣。以理氣健脾、降逆止嘔為主，藥用太子參、白術、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁、山藥等；舌苔厚膩酌加清熱理氣化濕之品，如蒼術、黃連、青蒿等；若口腔潰瘍，兼舌質紅絳，則加養陰清熱之品，如玉竹、沙參、麥冬、玄參等；腹痛加白芍、佛手片等。尤其要重視氣機通暢，做到養陰而補脾胃，理氣而不傷陰，補氣而不壅堵，才能使脾胃健運。對化療引起的血象“三系減少”者，臨床表現以氣虛為主，兼見血虛，可見頭暈乏力、多汗、面色蒼白等癥狀，應用補氣養血法，方以四君子湯為主，加黃芪、山藥補氣生血，雞血藤、當歸、仙鶴草、丹參、大棗等養血。用藥時不可滋膩礙胃，可酌加陳皮、佛手使中焦氣機順暢。尤以雞血藤等補血兼行血之品，使血得補而又不留邪。放療是TNBC輔助治療階段另種重要的治療手段，郭老師認為，放療可被認作為一種熱毒，易損傷陰精，對人體造成邪熱傷陰、氣陰兩虛之證，因此在放療過程中常配合應用沙參、麥冬、天冬、玉竹、石斛、百合等滋陰之品。

因此，輔助期的乳腺癌治療應充分把握辨證與辨階段相結合的治療原則，將輔助期的放化療對人體的影響作為一種中醫的病因病機納入辨證體系當中，通過中藥健脾益氣、補血養陰，盡可能提高患者對放、化療的敏感性，減少放、化療的毒副作用，提高放、化療完成率，最終提高腫瘤治療效果[7]。

4 典型病例

患者，女，47歲，杭州蕭山人。2014年2月體檢發現左乳一腫塊，就診于蕭山某醫院，行乳腺B超、鉬靶等檢查，均提示乳腺癌。遂于2014年3月25日在全麻下行左乳根治術，術后病理示左乳浸潤性導管癌，中-低分化型，腫塊大小約2.3cm×3.5cm× 2.8cm，切緣陰性，腋下淋巴結清掃2（+）/11，免疫組化示ER（-）、PR（-）、HER-2（2+），Fish（-），Ki67 20%，術后恢復尚可。于2014年5月起行術后輔助化療（CAF方案全身靜脈化療）。于2014年8月14日前來我院腫瘤科門診就診。診療過程：結合患者病史、影像學檢查、病理報告及免疫組化結果，明確診斷為TNBC。患者神清，精神一般，自訴感神疲乏力，胃納欠佳，夜寐尚可，大便溏，小便無殊，舌質淡苔薄白，脈濡而弱。結合該患者癥狀及舌苔脈象，辨病為“乳巖”，辨證屬脾虛濕盛證。治以健脾益氣，利濕化痰為主，方用八正湯加減，常用藥：太子參15g，白術12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，女貞子、枸杞子、神曲各12g，雞內金6g。14劑，1天1劑，早晚分服。2014年8月28日復診：患者神清，精神可，自訴神疲乏力等不適明顯好轉，目前已在進行新一療程化療，毒副作用減輕，病情穩定。

按：郭老師認為，該例患者素體正虛，正氣不足，外邪趁虛侵襲，日久成積郁結于乳中而發病。加之刀圭之后，傷及脾胃，脾胃運化失職，故見大便溏；化源虧乏，臟腑功能減退，故見神疲乏力、食欲不振；結合舌質淡苔薄白，脈濡而弱，皆為脾虛濕盛之象。故為為乳巖之脾虛濕盛證。治療上以健脾益氣，利濕化痰為原則，方用八正湯加減。方中太子參、白術、茯苓健脾益氣，郁金、八月扎行氣解郁散結，女貞子、枸杞子滋補肝腎，炒薏苡仁、神曲、雞內金健脾益胃。

［1］方瓊英，吳瓊.乳腺癌的流行現狀［J］.中國社會醫學雜志，2012，29（5）：333-335.

［2］孫燕.臨床腫瘤學高級教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：11.

［3］Morris GJ，Naidu S，Topham AK，et al.Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients：A single-institution compilation compared with the National Cancer Institute’Surveillance，Epidemiology，and End Results database［J］. Cancer，2007，110（4）：876-884.

［4］中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2011版）［J］.中國癌癥雜志，2011，21 （5）：367-417.

［5］于世英，李德愛.腫瘤科常見病用藥處方分析［M］.北京：人民衛生出版社，2010：5-8.

［6］郭勇.惡性腫瘤及并發癥中西醫結合治療［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：65-66，65-66，65-71.

［7］郭勇.中醫腫瘤的四階段概念探討［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（2）：247-248.

［8］王輝，郭勇.大腸癌的中西醫結合“四階段”治療探討［J］.福建中醫藥，2011，4（5）：48-50.

［9］施云福，郭勇.腫瘤輔助放化療期中醫治則探討［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（11）：2416-2417.

（收稿：2014-10-26 修回：2015-07-02）

1浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科（杭州 310053）；2浙江省紹興市上虞中醫醫院腫瘤科（紹興 312300）；3浙江省中醫院腫瘤科（杭州 310006）

郭勇，E-mail：guoyong1047@163.com