鈦纜限制環在累及髕骨下極粉碎性骨折中的應用

魏家森陳 哲王 軍侯兆陽胡 炯曹延廣曾晗冰

鈦纜限制環在累及髕骨下極粉碎性骨折中的應用

魏家森1陳 哲2王 軍1侯兆陽1胡 炯2曹延廣2曾晗冰2

髕骨下極粉碎性骨折；鈦纜；限制環

由直接暴力造成的髕骨粉碎性骨折，尤其累及髕骨下極骨折伴移位者，常規克氏針張力帶內固定處理，難以獲得髕骨下極的堅強固定和術后早期功能鍛煉[1]。我們對14例累及下極的髕骨粉碎性骨折患者，采取鈦纜限制環結合克氏針張力帶內固定術治療，獲得很好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年9月—2013年8月我科行鈦纜限制環結合克氏針張力帶內固定術治療累及下極的髕骨粉碎性骨折患者14例其中男8例，女6例，年齡22～60歲，平均43.5歲。致傷原因：交通傷10例，運動損傷4例，其中2例為Gustilo-I型開放傷。手術時間為傷后3h～2天。所有患者X線片確定髕骨骨折診斷后，行患側膝關節CT掃描及MRI掃描，以便進一步評估髕骨粉碎程度、髕旁內外側支持帶損傷情況。本組病例均為累及髕骨下極的粉碎性骨折伴內外側支持帶損傷。

2 治療方法

取髕骨前正中切口，全層一次切開，向兩側翻開皮膚及皮下組織，顯露髕骨、髕韌帶及內外側支持帶；行關節腔沖洗，清除血凝塊及腔內游離骨碎塊；用持髕器逐一復位骨碎塊，復位過程中，邊復位邊分別用1．5mm克氏針作臨時固定，保持關節面的平整，達到解剖復位。完成骨碎塊復位后，選取合適的固定點，用2枚3mm克氏針由下至上平行逆向貫穿骨折塊，克氏針深度距髕骨前面約5mm，盡可能將髕骨分為內、中、外三等分。取直徑0．6mm鋼絲分別“8”字或環型固定各克氏針，并環扎髕骨四周，使骨折塊更加穩定。將克氏針上緣向前彎折并剪短后，旋轉180°，使末端嵌入鋼絲環后面的髕骨上緣。然后于脛骨結節下緣，用電鉆鉆一骨隧道，將1．3mm鈦纜按順序環形引入，形成限制環；在膝關節屈曲90°位，抽緊鈦纜，并用專用鈦纜夾固定限制環；用強生1號抗菌薇喬修復撕裂的髕腱和內外側支持帶；最后縫合皮下組織和皮膚。

由于累及下極的髕骨粉碎性骨折多伴有髕腱內、外側支持帶損傷，局部水腫嚴重，術后3天內囑患者抬高患肢，促進腫脹消退；床上練習膝關節、踝關節等屈伸活動。術后第4天開始，患者可下地活動、鍛煉，有條件者可加用CPM輔助屈伸膝關節進行鍛煉，術后1周內膝關節屈曲可達90°以上。術后1周患側膝關節攝正側位X線片檢查，觀察有無骨折端移位及克氏針松動等現象。術后14天拆線，拆線后給予我科自主研制的“骨痿證熏洗方”，行患膝熏洗治療，促進骨質愈合和局部腫脹消退，方劑組成如下：大黃20g，紅花、防風、赤芍各30g，當歸25g，伸筋草50g，劉寄奴30g，透骨草50g，制附子6g，細辛10g，木香15g，白芷、絲瓜絡、丹參各30g。患者出院后繼續在支具保護下加強鍛煉，定期門診隨訪復查。

3 治療結果

14例術后均獲得12～18個月隨訪，平均16個月。術后切口均甲級愈合，無感染發生，且未訴及鈦纜限制環對膝關節功能鍛煉產生明顯限制。臨床及影像學檢查示骨折愈合后，使用髕骨骨折臨床療效評分標準（bostman髕骨骨折評分標準），對所有患者術后疼痛度、活動范圍等進行評分，分優（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）三個等級，結果優：10例，患者膝關節屈伸活動度達120°；良：2例。可：2例。14例中僅1例出現內固定克氏針局部松動，但屈伸活動仍＞90°，未對療效產生影響。總體優良率達85%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前X線

圖2 術前CT

圖3 術前MRI

圖4 術后2周正位X線

圖5 術后2周側位X線

圖6 術后兩周拆線時傷口情況

圖7 術后兩周拆線時傷口情況

4 討論

髕骨為人體最大的籽骨，股四頭肌腱和闊筋膜在髕骨的前上緣匯合并止于髕骨，而髕腱起點位于髕骨的下極。部分闊筋膜和股內、外側肌腱腱膜在髕骨的邊緣形成髕腱支持帶，加強膝關節的伸膝功能。而位于皮下的髕骨，由于缺乏軟組織覆蓋，使得髕骨容易發生骨折，約80%的髕骨橫斷骨折位于髕骨中部或下1/3[2]。

隨著對髕骨作用的進一步認識和研究，以往用于治療髕骨下極骨折的“部分髕骨切除術”，臨床上應用越來越少。而傳統的克氏針張力帶法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，有著較高的失敗率[3-4]，容易發生下極的骨折塊再移位、撕脫、內固定松動等并發癥[5-6]。且由于其不能對損傷的髕腱內、外側支持帶及髕腱提供充足的張力，往往需輔助采用石膏外固定，繼發的膝關節僵硬，是髕骨骨折最常見的并發癥[7]。長時間固定，阻礙早期行膝關節屈伸練習，不利于血腫的吸收，加劇膝關節內外粘連，術后膝關節伸屈功能恢復差，降低了患者對治療的滿意度。

術后早期功能鍛煉,被認為是防止關節僵硬最好的方法,但只有內固定確切可靠的骨折，方能盡早開始功能鍛煉[8]。所以，對于累及下極的髕骨粉碎性骨折，手術方式非常重要。使用鈦纜限制環結合克氏針張力帶內固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，能夠提供膝關節的應力短路狀態，避免髕骨下極骨碎塊承受太大應力，從而保證術后膝關節能夠盡早進行屈伸功能鍛煉，有利于血腫的吸收，避免膝關節內外粘連、僵硬，有效提高了治療效果。

該方法具有以下幾項優點：（1）適用于各種合并髕骨下極粉碎性骨折、或合并髕腱撕脫、髕腱斷裂、髕腱內外側支持帶嚴重損傷的患者，也可用于治療高能量暴力直接撞擊引起的髕骨粉碎性骨折，以便保證患者術后早期進行功能鍛煉，改善患側膝關節的功能狀況。（2）鈦纜限制環較以往使用的鋼絲限制環能夠提供更加牢固穩妥的內固定力量，有效限制髕骨骨折斷端及髕腱撕裂處的相對運動，同時承受股四頭肌收縮和膝關節屈曲時產生的張應力，減少髕骨與脛骨間的牽拉應力,有效緩沖下極髕腱撕裂處的張力。并比單純鋼絲環耐用，不易發生金屬疲勞性斷裂。在有效重建伸膝裝置穩定性與連續性的同時，早期功能鍛煉，避免了關節內外的纖維疤痕粘連，并能夠盡早恢復髕骨的活動軌跡。（3）鈦纜限制環與髕韌帶走行方向一致，有效地減少了內固定物對軟組織的刺激，使得患者能夠耐受早期功能鍛煉，有利于功能恢復[9]。（4）雙側髕腱支持帶的完整，才能夠有效保持髕骨側方的穩定性。并為骨折碎塊的增生愈合、韌帶等軟組織修復提供了良好條件。

鈦纜限制環結合克氏針張力帶內固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，除了應掌握其生物力學固定原理外，術中還應注意以下幾點：（1）使用鈦纜限制環固定時，應注意髕韌帶長度，故應在屈膝90度位時，逐步收緊鈦纜，最終卡緊鎖扣。應盡量維持髕骨下極到脛骨結節的正常距離。避免收緊過度，造成過高的股四頭肌張力、髕骨脫位、髕股關節不合等并發癥。（2）骨折愈合后應常規拆除鈦纜限制環及克氏針張力帶，髕骨位置表淺，內固定長期滯留，存在皮下異物感，并可能引起局部皮膚損傷，且長期的膝關節屈伸活動容易引起鈦纜限制環的疲勞斷裂，因此建議常規取出。（3）脛骨結節后下方鉆孔時，應注意前方足夠的厚度，并保持骨隧道的水平行走，避免鈦纜穿出脛骨結節時，形成銳角轉折，導致局部應力集中而引發切割。（4）手術過程中，應盡量維護髕下脂肪墊的完整性，髕骨的血供來自起源于膝狀動脈體形成的吻合環，血管吻合環的上部，位于股四頭肌腱前方，下部位于髕腱的后方。吻合環的血管穿過髕骨的前方中部和髕下脂肪墊，髕骨粉碎性骨折對髕下血管環影響較大，出血量常多于單純髕骨體部橫行骨折，局部血腫也更大。因此，應避免手術過程中過度剝離等操作，減少對血供的影響。（5）術后局部配合應用我科自主研制的“骨痿證熏洗方”中草藥進行患膝局部機器熏洗，促進骨質愈合和局部腫脹消退，并有局部止痛、緩解癥狀等作用，增強患者信心，輔助患者每日堅持膝關節功能鍛煉。

綜上所述，使用鈦纜限制環結合克氏針張力帶內固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，術后能即刻提供有效的內固定力量，無需石膏制動，患者可盡早開始進行患肢功能鍛煉，利于血腫吸收、骨折愈合，防止膝關節內外側疤痕粘連，有效降低術后關節僵硬、骨折塊再移位、骨折延遲愈合、骨折不愈合或感染等并發癥的發生，具有很好的臨床實用性。

［1］Kadar A，Sherman H，Glaze Y，et al.Predictors for nonunion, reoperation and infection after surgical fixation of patellar fracture［J］.Journal of Orthopaedic Science，2015，20（1）：168-173.

［2］Lee BJ，Christino MA，Daniels AH，et al.Adolescent patellar osteochondral fracture following patellar dislocation［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（8）：1856－1861．

［3］ Miller MA，Liu W，Zurakowski D，et al.Factors predicting failure of patella fixation［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72（4）：1051－1055．

［4］王鵬，張凱，林詠杰，等.應用髕骨環內固定治療髕骨骨折的療效觀察［J］．中國骨與關節損傷雜志，2013，28（5）：82－83．

［5］胡海軍.小切口微創帶線錨釘治療髕骨下極骨折［J］.浙江創傷外科，2013，18（4）：568－569．

［6］范衛星，寧偉宏，李佳，等.帶孔骨針和鋼纜內固定系統治療髕骨骨折［J］．浙江創傷外科，2013，18（4）：529－530．

［7］Gregory J.Displaced Patella Fractures［J］.J Knee surg，2013，26：293－300．

［8］Stuart Melvin，Samir Mehta.Patellar Fractures in Adults［J］. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2011，19（4）：198－207．

［9］Chen Z，Wei JS，Hou ZY，et al.Application of internal Fixation of steel－wire limited loop in early Achilles tendon rupture［J］．Asian Pacific Journal of Tropical Medicine，2013，6 （11）：902－907．

（收稿：2015-04-14 修回：2015-06-28）

浙江省臺州市科技計劃項目（No.031212）

1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州310053）；2浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科（杭州310005）

陳哲，E-mail：cz6851@sina.com；Tel：0571-85288304