鮑嚴鐘治療小睪丸無精子癥經驗

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鮑嚴鐘治療小睪丸無精子癥經驗

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小睪丸；無精子癥；名醫經驗；鮑嚴鐘

兩側睪丸容積均小于10mL，可診斷為小睪丸癥。小睪丸無精子癥患者不少是由于染色體異常所導致，通常表現為Klinefelter綜合征及嵌合體的發生，但8～10mL3左右的小睪丸活檢后，精子檢出率為30%[1]。該病尚無有效的治療方法，有文獻報道[2]可采用激素治療，如高促性腺激素患者可采用安特爾（通用名：十一酸睪酮膠丸）治療，低促性腺激素患者可采用人絨毛膜促性腺激素（HCG）、人絕經期促性腺激素（HMG）等治療。鮑嚴鐘主任中醫師是第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從醫四十余年，在男性不育、前列腺疾病、婦科、腫瘤等諸多方面積累了豐富的臨床經驗。鮑老師認為，對于染色體無異常患者，可以嘗試中醫藥治療。筆者有幸跟師學習，現介紹鮑老師對該病的辨治經驗、辨證分型和常用藥物，供同道參考。

1 辨治經驗

1.1 注重專科查體 鮑老師認為，治療小睪丸無精子癥并無常法，應隨證治之，治療過程中注重四診檢查，除舌脈診查外，患者均應行陰囊、前列腺檢查。凡有陰囊大小異常者，必應用模具仔細核對睪丸大小。指檢時關注是否有精索靜脈曲張。前列腺指診需摸清前列腺大小、質地、光滑度、有無結節等，并以此分為若干證型[3]，而該類患者多屬于前列腺萎縮型。

1.2 辨證施治，峻補無益 辨證論治是中醫治療疾病的核心和特色，辨證論治中的因人、因時、因地治宜與現代不孕不育診療學中強調個體化治療的理念相吻合。各家多將肝郁、血瘀、濕熱、氣血兩虛等辨為主證，但不會放棄補腎。因腎精為先天之本，亦為生殖之精，“腎藏精，主生殖”，故補腎填精需貫穿于男性不育癥治療的始終。臨床上單純采用益氣養血、補腎填精之法治療，往往效果欠佳。鮑老師主張專病專治，需由生殖專科醫生運用全身辨證結合局部體檢加辨證，隨證治之，峻補無益。

1.3 睪丸增大，可見生機 鮑老師治療小睪丸無精子癥以中藥內服為主，輔以中成藥。治療過程中，患者往往主訴睪丸有脹感，此時需采用心理暗示治療，增強患者信心。睪丸增大至約10～12mL，可復查精液常規。精液中有精子，即有生育的希望，可自行同房受孕，或可借助于輔助生殖技術。但必須向患者做好解釋，并非所有患者治療后都能受孕。

1.4 治療周期漫長，需堅持治療 鮑老師認為，小睪丸無精子癥治療周期較長，對于FSH明顯升高者，睪丸組織活檢意義不大。而中醫藥治療多針對染色體正常患者。對于染色體異常或無意堅持治療者，建議采用供精人工授精。

2 辨證分型和常用藥物

2.1 腎虛型 癥見體型消瘦，神疲乏力，腰膝酸軟，性欲減退。舌淡苔白，脈沉細。治擬補腎填精，自擬參芪仙菟湯。藥用：制首烏、生芪、生曬參、炒當歸、仙茅、仙靈脾、菟絲子、大蜈蚣、紅花、川牛膝、甘草等。

2.2 肝郁型 癥見情志不舒，或焦慮或抑郁，自訴精神壓力大，生化檢查多見泌乳素升高。舌苔薄白或薄膩，脈弦細。治擬疏肝解郁為法，方以逍遙散加減。藥用：柴胡、郁金、制香附、炒當歸、炒白芍、炒白術、生麥芽等。

2.3 濕熱型 癥見陰囊潮濕、小便色黃灼熱、大便黏膩。前列腺液渾濁，鏡檢可見白細胞增多，卵磷脂小體減少。舌紅苔黃膩，脈滑數。治擬先清后補，或清補兼施，多以知柏地黃丸加減。藥用：知母、川柏、生地、山萸肉、淮山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、川萆薢、敗醬草等。

2.4 血瘀型 多見于精索靜脈曲張患者，肉眼見陰囊表面血管增粗，或陰囊觸診精索靜脈曲張，陰囊表面皮溫偏高。舌質暗可見瘀點瘀斑，脈弦澀。治擬補氣活血化瘀法，多以桃紅四物湯加減。藥用：桃仁、紅花、當歸、赤芍、路路通、留行子、忍冬藤等。

3 病案舉隅

王某，男，34歲，公司職員。2010年8月26日初診。結婚1年，未避孕1年未育。曾在浙一醫院診斷為“無精子癥”，行人絨毛促性腺激素（HCG）肌注治療2個月，復查精液常規提示：無精子。來我科就診后，生殖激素檢查示：FSH 26．31mIU/mL（參考值1．27～19．26），LH 22．42mIU/mL（參考值1．24～8．26），孕酮、雌二醇、睪酮等未見明顯異常。專科查體：雙側睪丸大小9mL，結構完整，附睪、輸精管、精索均未見異常，未見精索靜脈曲張。精液常規示：沉渣未見精子。四診見體型中等偏瘦，神疲乏力，胃納可，大便稀，夜寐夢多，舌紅，苔薄白，脈弦細。辨證：腎虛。治法：益氣和血補腎。自擬參芪仙菟湯。制首烏20g，生黃芪、炒當歸各30g，生曬參4．5g，五味子、麥冬、補骨脂、蛇床子、仙靈脾、仙茅、葫蘆巴、菟絲子、川牛膝各10g，蜈蚣3條，紅花、炮山甲各6g，炙甘草9g。此后均以此方加減堅持服藥1年余。翌年9月25日，復查精液常規示：鏡下見d級精子2個。11月13日，復查精液常規示：精液量3．0mL，密度2．27×106/mL，其中 a級精子 2．38%，c級精子 7．14%，d級精子90．48%。12月25日，復查精液常規示：精液量3．0mL，密度3．51×106/mL，c級精子21．05%，d級精子78．95%。2012年1月20日，復查精液常規示：精液量3．3mL，密度6．21×106/mL，a級1．98%，b級1．98%。2月26日，復查精液常規示：精液量0．6mL，鏡下僅見3個精子。查精漿彈性硬蛋白酶升高，提示隱性感染。患者胃納正常，大便正常，舌紅苔薄白，脈弦細。治擬滋陰降火、活血益氣為法。以知柏地黃丸加減：川柏、知母、丹皮、白茯苓、路路通、炒枳殼、川牛膝各10g，細生地20g，生黃芪、炒當歸、忍冬藤、蜀紅藤各30g，炮山甲5g，蜈蚣2條，甘草9g。3月26日，復查精液常規示：精液量0．50mL，密度11．01×106/mL，a級1．12%，b級2．79%，c級6．15%。4月30日，復查精液常規示：精液量2．1mL，密度18．73×106/mL，a級6．25%，b級5．88%。其妻于2012年5月20日在我院查血HCG，提示已懷孕。該例是無精子癥治療中自然懷孕的病例，總療程22個月。

按：《內經》認為男子“四八筋骨隆盛，肌肉滿壯”，生殖能力壯盛之年。該患者年僅34歲，卻表現為無精子癥，體型偏瘦，神疲乏力，辨證為腎虛證。治擬補腎填精。首診組方特點氣血陰陽兼顧，以溫補為主：一者，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，精是氣的最初化生物，因此需補氣生精；二者，“榮者水谷之精也……，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身”，即精血同源，因此需養血益精。三者，“腎藏精，主生殖”，“陽化氣，陰成形”，腎精虧虛治宜補腎填精，陰陽并進為基本大法。該例治療中補腎填精貫穿整個療程。治療過程中，2012年2月26日精子數量驟減，查精漿彈性硬蛋白酶陽性，提示生殖道隱性感染，鮑老師認為是陰虛濕熱之證，故治療上主張祛邪為先，滋補扶正隨后，故將方藥改為滋陰降火為主，待隨后精液好轉后再行溫補。至邪已去時，再加滋陰養血之物如麥冬、制何首烏、炒當歸等，補腎溫陽之物如仙茅、仙靈脾、鹿角片等，陰生而陽長。通過中藥調整全身氣血陰陽，促進睪丸增大，恢復生精功能。

［1］鄒寶林，袁水橋，于化洲，等.56例小睪丸無精子癥患者行睪丸活檢的效果觀察［J］.中國優生與遺傳雜志，2009，17 （9）：128.

［2］楊念欽，韓銀發，陳斌，等.小睪丸癥的激素治療［J］.中國男科學雜志，2007，21（9）：51-52，54.

［3］黃向陽，丁彩飛.鮑嚴鐘治療慢性前列腺炎方法［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（10）：2048-2050.

（收稿：2015-07-28 修回：2015-09-28）

國家臨床重點專科建設項目（杭衛計辦［2014］13號）；國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點專科建設項目（國中醫藥發［2007］57號）；全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教函［2012］149號）；浙江省中醫藥科學研究基金項目（No.2014ZB088）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科（杭州 310003）；3浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院生殖醫學科（杭州 310016）；4北京中醫藥大學（北京 100029）

丁彩飛，Tel：15869132758