腹腔鏡全子宮切除術318例近期并發癥臨床分析

謝曉華 葉優春

腹腔鏡全子宮切除術318例近期并發癥臨床分析

謝曉華 葉優春

腹腔鏡；子宮切除術；并發癥

腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、對盆腔臟器干擾少、患者痛苦輕、術后恢復快等優勢，已成為當今婦科常見疾病的主流診療模式。本文通過對基層醫院開展腹腔鏡下全子宮切除術的近期并發癥進行分析，了解并發癥的種類及特點，探討處理方式和策略，以提高臨床應對能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年7月本院婦科因子宮良性疾病（以術后病理診斷為準，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性功血等）行腹腔鏡下全子宮切除術患者共318例，平均年齡（47．5±6．5）歲；術前平均血紅蛋白（102．6±18．8）g/L，平均體質量（50．3± 10．6）kg。其中伴糖尿病、高血壓、心肺功能異常等，經會診治療后可行腹腔鏡手術者93例（29．8%）。

1.2 手術方法 術前2～3天開始陰道消毒沖洗，術前1天常規腸道準備，術前30min預防性抗生素使用（頭孢類為主）。全身麻醉，膀胱截石位，經陰道放置杯式舉宮器，留置導尿管。設定CO2氣腹壓力14mmHg。打四孔分別為1個置鏡孔和3個操作孔,鏡下探查盆腔及腹腔情況，分離盆腔粘連，逐步離斷子宮各韌帶及宮旁組織，沿陰道穹窿切除全子宮，繼而從陰道取出全子宮標本，剖視后送常規病檢。檢查盆腔腹腔，縫合關閉陰道殘端。留置盆腔負壓引流管，腹壁切口皮內縫合。

術后預防性抗生素使用48h，輸液對癥治療。引流液＜100mL/24h后拔除盆腔引流管。術后常規留置導尿管24～48h。術后5天出院。

1.3 觀察指標 觀察術后近期（住院期間至出院后3個月）并發癥發生情況。

2 結果

318例發生術后近期并發癥21例（6．67%），其中皮下氣腫2例，保守觀察1～2天自行吸收。皮下出血3例，切口活動性出血者予局麻縫合止血；瘀血瘀斑予腹帶沙袋等加壓，必要時輸血對癥治療，均治愈。腸瘺1例，經腸外營養，保守觀察，術后3個月轉外院手術。膀胱輸尿管瘺4例，均在膀胱鏡下輸尿管置雙J管，2例保守治療3個月后成功，2例行開腹輸尿管修補術愈合。盆腔及陰道殘端感染4例，3例為大腸埃希菌，1例為金黃色葡萄球菌感染，均予強效抗生素治療加局部陰道消毒后治愈。泌尿道感染1例，予廣譜抗生素治療，指導多飲水，勤排尿治愈。腹部切口感染2例，加強全身抗炎同時局部清理創口，保守治療或Ⅱ期縫合治愈。陰道殘端出血2例，行仔細陰道檢查，準確找到出血點，電凝或結扎止血，糾正貧血。切口疝1例，超聲下回復，局麻縫合成功。腸梗阻1例，胃腸減壓，抗炎補液對癥，局部濕熱敷，保守治療成功。

3 討論

全子宮切除術可選擇傳統的開腹子宮切除、經陰道子宮切除及腹腔鏡下子宮切除等多種術式。子宮切除手術的并發癥可發生于手術中、手術后近期、手術后遠期等階段。傳統隨訪觀察近期并發癥為術后3個月之內[1－2]，故本研究觀察腹腔鏡子宮切除術后3個月內（住院期間及出院后隨訪中）出現的并發癥情況。

國內外研究[3－6]顯示，腹腔鏡手術比較傳統開放性手術具有手術中出血少、術后創傷疼痛小、康復快、住院時間短等優點，腹腔鏡下子宮切除術已被醫患廣泛接受。據報道[7－9]腹腔鏡手術后并發癥發生率0．43%～11．3%。也有資料[10－11]顯示，腹腔鏡與開腹手術的術后并發癥相當，但并發癥類型分布不同。本組近期并發癥包括皮下氣腫、皮下出血、腸道損傷（腸瘺）、膀胱輸尿管損傷（膀胱輸尿管瘺）、盆腔及陰道殘端感染、泌尿道感染、腹壁切口感染、陰道殘端出血、切口疝及麻痹性腸梗阻等，其中以盆腔臟器損傷及感染居多。盆腔臟器損傷主要為腸道損傷和膀胱輸尿管損傷，其發生原因與術中較多使用能量平臺、熱量器械有關。這些器械所造成的電熱損傷具有隱匿性，術中發現困難，常于術后7～10天后出現腸瘺、輸尿管膀胱瘺等情況，增加了醫療成本和醫患糾紛的發生率。故盆腔鄰近臟器的損傷是開展腹腔鏡所要高度重視的環節。國內外報道[12－14]也印證了該并發癥的普遍性。術后感染主要發生在盆腔、陰道殘端、腹壁切口及泌尿系統。也有臨床研究認為要重視老年患者術后呼吸道感染和內科合并癥的發生[15－16]。術前有效的陰道準備、合理糾正內科合并癥、正規的圍手術期抗生素使用[17]、術中嚴格無菌操作、術后嚴密細致的護理可有效降低感染率。腔鏡過程中使用CO2氣腹，CO2進入皮下形成氣腫，出現部位為腹壁、胸頸部及外陰，輕癥者多數不用特殊處理，術后1～2天自行吸收；癥狀明顯者可局部濕敷，并予血氣分析，行全身酸堿電解質糾正。若CO2吸收進入血液過多，導致全身酸堿失衡，更有甚者形成氣體栓塞，危及生命，術中術后應引起高度重視。

預防腹腔鏡全子宮切除術并發癥，首先術前應充分評估患者病情，了解患者全面情況，嚴格掌握手術指征，不能盲目追求微創。如老年女性患者，血糖代謝紊亂、心肺功能不能耐受腹腔鏡全麻及術中的長時間CO2氣腹，手術的復雜性及危險性就會增加[17]，故該類患者是否選擇腹腔鏡手術有待商榷。多次腹部手術史及巨大子宮患者，也會加大手術難度[18]。其次，腹腔鏡手術較多采用先進的能量平臺，單雙極電凝、血管結扎束、超聲刀等均可造成局部組織的損失壞死，故術者應選擇適宜的能量器械，熟悉各種器械的運作原理，盡量避免電熱損傷的發生。再次，注意并發癥的隱匿性，術中術后嚴密觀察患者病情變化，及時發現，盡早處理。此外，腹腔鏡手術醫師的規范化培訓、手術醫師資質的確立也對手術的質量起到保障作用。

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（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

浙江省寧波鄞州人民醫院婦產科（寧波 315040）

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