60例房顫患者華法林使用情況調(diào)查

許麗霞何炳榮葛晴霞喬 筱闕金娟

·臨床報(bào)道·

60例房顫患者華法林使用情況調(diào)查

許麗霞1何炳榮2葛晴霞1喬 筱1闕金娟1

房顫；華法林；抗凝治療；調(diào)查

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上最常見的心律失常之一，非瓣膜病性房顫患者的缺血性腦卒中發(fā)生率為5%，是無(wú)房顫患者的2～7 倍[1]。為了解杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)房顫患者使用華法林抗凝治療的狀況，并采取針對(duì)性措施，特對(duì)轄區(qū)房顫患者使用華法林抗凝情況調(diào)查分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的房顫患者60例，男27例，女33例，年齡45～93歲，平均（69．14± 24．21）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：非瓣膜病性房顫持續(xù)時(shí)間1年以上，血壓＜160/100mmHg，腎功能正常，心功能I～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。無(wú)出血性疾病及出血傾向。其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例，高血壓性心臟病19例，擴(kuò)張型心肌病4例，孤立性房顫4例，甲亢性心臟病2例，先天性心臟病1例。60例房顫患者均采用歐洲房顫治療指南推薦的CHA2DS2－VASxc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，且多≥2分（90%以上CHA2DS2－VASxc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分，最高達(dá)9分）。60例中并發(fā)腦梗塞16例，其中單發(fā)性腦梗塞3例，多發(fā)性腦梗塞4例，腔隙性腦梗塞9例。

1.2 方 法 采用問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括患者華法林治療情況、停用華法林治療的原因（患者因素、醫(yī)生因素）、目前主要服藥情況，阿司匹林或波立維替代華法林的相關(guān)情況及其原因。全科醫(yī)生房顫知識(shí)及華法林抗凝治療知識(shí)測(cè)試。

2 結(jié)果

60例中僅有5例（8．33%）患者自發(fā)病初期至今仍再持續(xù)規(guī)范服用華法林抗凝治療，并定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。5例（8．33%）患者在未征得任何醫(yī)護(hù)人員專業(yè)意見和其他防護(hù)措施的前提下完全停用抗凝藥。50例（83．33．%）改用口服阿司匹林（100mg/d）或波立維（75mg/d）抗小血板聚集代替抗凝治療，其中28例（46．67%）由患者主動(dòng)要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林或波立維代替抗凝治療，余22例（36．67%）是由社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)予以改用阿司匹林（100mg/d）或波立維（通用名：硫酸氫氯吡格雷片）（75mg/d）抗血小板聚集代替華法林抗凝治療。

房顫知識(shí)及抗凝治療測(cè)試結(jié)果顯示，18名全科醫(yī)生中僅有3名（16．67%）對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握較好，8名（44．44%）對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握一般，7名（38．89%）對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握較差。

3 討論

抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的主要手段，規(guī)范使用華法林抗凝治療[即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2．0～3．0]可以使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性降低68%[2]；歐洲2010年心房顫動(dòng)治療指南公布了最新的CHA2DS2－VASc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，該指南強(qiáng)調(diào)了華法林抗凝的必要性[3]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家房顫抗栓治療中華法林的使用率為40%～50%[4]。然而根據(jù)相關(guān)研究[5]調(diào)查顯示，我國(guó)房顫患者華法林的服用率僅為1．7%，且服用者中僅有1/4能達(dá)到有效抗凝，房顫抗栓治療的現(xiàn)實(shí)狀況不容樂(lè)觀。根據(jù)上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管本組AF患者的華法林使用率8．33%，處于全國(guó)相對(duì)較好的水平，但和發(fā)達(dá)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比抗凝治療仍顯著不足。

本調(diào)查中28例（46．67%）患者主動(dòng)要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林代替抗凝治療，這部分患者通常年齡偏大、文化程度較低，認(rèn)知能力、獨(dú)立就醫(yī)能力差，服藥期間INR規(guī)范監(jiān)測(cè)依叢性差，這和熊建忠等[6]調(diào)查顯示的23．15%患者不能定期監(jiān)測(cè)INR，需頻繁抽血是影響患者監(jiān)測(cè)依從性的主要原因相一致。筆者認(rèn)為，對(duì)于轄區(qū)內(nèi)因年齡偏大、長(zhǎng)期臥床，低保戶、子女不能長(zhǎng)期陪護(hù)等原因不能規(guī)范監(jiān)測(cè)INR的患者，建議開通綠色通道，建立家庭病床，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門抽血，有效保證華法林治療的覆蓋率和安全性。由社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)予以改用阿司匹林或波立維抗血小板聚集代替華法林抗凝治療的22例（36.67%）患者，主要原因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生對(duì)房顫疾病及其并發(fā)癥、華法林抗凝作用認(rèn)識(shí)不足；同時(shí)因高齡患者常多重疾病疊加，HAS—BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分常≥3分，致社區(qū)醫(yī)生對(duì)應(yīng)用華法林有一定程度的抵觸心理。部分醫(yī)生因指導(dǎo)患者頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR而增加自身工作負(fù)荷而提出更改用藥。對(duì)于此類系因社區(qū)醫(yī)生對(duì)房顫疾病的認(rèn)識(shí)和處理能力不足等諸多因素導(dǎo)致放棄華法林抗凝治療者，建議有效開展房顫規(guī)范化治療、華法林的正確使用及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)于房顫治療指南的認(rèn)識(shí)和理解。自行停用抗凝藥5例（8.33%）患者，經(jīng)了解患者缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)，因日常感覺良好，主觀認(rèn)為沒(méi)必要再繼續(xù)服藥治療。建議對(duì)房顫患者開展自我管理小組、健康教育課程、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)跟進(jìn)預(yù)約服務(wù)等方法，使房顫患者認(rèn)識(shí)到華法林預(yù)防腦卒中的必要性和有效性，逐步提高患者的依從性。

［1］Petersen P.Thromboembolic complications in atrial fibrillation［J］．Stroke，1990，21（1）：4-13．

［2］張俊榮，鄒曉暉.心房顫動(dòng)系統(tǒng)華法林抗凝治療及護(hù)理要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，22（3）：149-150.

［3］ Carom AJ，Kirchhoff P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Euro Heart J，2010，31（19）：2369-2429．

［4］戚文航.中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2003，31（12）：913-916．

［5］周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494．

［6］熊建忠，邱光，王心宇，等.華法林在房顫患者中的使用現(xiàn)狀及合理應(yīng)用［J］．中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009，10 （7）：1233-1234．

（收稿：2015-05-16 修回：2015-08-27）

1杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診（杭州310020）；2杭州市紅十會(huì)醫(yī)院干部保健科（杭州 310003）

何炳榮，Tel：13658071674；E－mail：hebingrong5842@gmail．com