王邦才同病異治驗案三則

潘東梅王邦才

王邦才同病異治驗案三則

潘東梅1王邦才2

同病異治；驗案；王邦才

王邦才教授系浙江省名中醫，中華中醫藥學會脾胃病分會常務委員。同病異治法的靈活運用是王老師臨證辨治疾病的一大亮點，筆者就老師運用同病異治法治療疾病的寶貴經驗整理總結如下。

1 同病異治思想起源及應用

“同病異治”，是指同一病證，可因人、因時、因地的不同，或由于病情的發展，病型的各異，病機的變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療時根據不同的情況，采取不同的治法[1]。早在《黃帝內經》一書已有論述。《素問·病能論》曰：“帝曰：‘有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？’岐伯曰：‘此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之，夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也’。”《素問·五常政大論》謂：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·異法方宜論》亦曰：“圣人雜合以治。各得其所宜故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”此臨證常變之道，體現了中醫辨證論治原則性與靈活性的高度統一。

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》及《金匾要略》是最早在臨床應用上體現這一治則的醫學典籍，指導臨床實踐，并以此啟示后人。如《金匾要略》論述胸痹一病，證屬上焦陽虛，下焦陰盛，方用栝蔞薤白白酒湯通陽散結，豁痰降氣；證屬胸陽不振，痰濁壅盛，方用栝蔞薤白半夏湯逐其痰飲，降其逆氣；若胸陽不振，痰濁上乘，兼夾氣滯，氣結在胸，實證者用枳實薤白桂枝湯通其痞實之氣；若久病而發屬虛證，用人參湯以養復陽氣以除陰邪；水飲停留于胃，偏重于氣滯，用橘枳姜湯以和胃理氣，化飲除滿；若水飲停胸隔，飲邪犯肺，則用茯苓杏仁甘草湯以宣肺化飲；若陽虛寒邪客犯上焦，起病或緩或急，用薏苡附子散溫里散寒，除濕宣痹使寒濕去，陽氣通，則胸痹自除。

同病異治是中醫重要的治療原則之一，對疾病證候的準確辨證、合理立法方藥及預后轉歸十分重要，體現了中醫辨證施治的精髓，反映了中醫學診治疾病著眼于對證候的辨析和因證候而治的特點，是中醫學辨治疾病的一大特色。王老師在臨證中立足于當今生活方式、飲食結構、社會自然環境變化的實際情況，遵循整體觀念辨證論治，結合臨床實際望聞問切四診合參將“同病異治”的原則運用于臨床實踐，取得良好的治療效果。

2 典型案例

案1 李某，女，47歲，初診（2014年2月8日）：四肢冰冷，關節麻木疼痛伴口眼干燥反復數年。刻見形寒怕冷，神疲乏力，脘腹時作脹，頭暈目糊，納谷欠佳，腰背酸痛，大便稍干，小便調，面色少華，舌紅苔中剝，脈沉細。查ENA（+），抗SSA（+），抗SSB（+）。西醫診斷：干燥綜合征。中醫診斷：燥痹。證屬陰津虧耗，脾腎虧虛，絡脈痹阻。治宜補益脾腎，蠲痹通絡。擬方：山藥、生地各60g，山茱萸、肉蓯蓉、當歸、炒麥芽、柏子仁各20g，桃仁、蘇梗、炙甘草各10g，巴戟、雞內金各15g，制附子6g（先煎）7貼。藥后口眼干好轉，形寒怕冷、四肢冰涼及關節、腰背疼痛未減，胃納好轉，舌紅苔中剝，脈細弦。脾胃陰津漸復，絡脈未通，守前法調治，佐益腎通絡之品，上方制附子量加至10g（先煎），加雞血藤20g，地龍10g。患者以上方為主連服藥3個月余，口眼干燥明顯減輕，雙下肢時有抽筋，仍形寒怕冷，肢體關節疼痛依然，納谷尚可，大便偏稀，舌淡紫苔中剝，脈細。治宜溫柔通補。擬方：鹿角片10g（先煎），制附子（先煎）、杜仲各15g，菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、沙苑子、當歸各20g，熟地、生地、生牡蠣（先煎）、炒白芍各30g。7月26日復診，雙下肢抽筋、口眼干燥已愈，肢體關節冰涼疼痛明顯好轉，二便尚調，效不更方，繼守原方加味，加地龍10g，制附子改為30g（先煎），繼續服藥，臨床隨訪觀察中。

按：干燥綜合征的主要癥狀是口、眼干燥和關節痛，中醫認為多因先天稟賦不足，肝腎陰精虧虛，精血不足，陰津虧耗，不能濡潤臟腑、四肢百骸；或因情志失調，肝郁化火，火熱傷津成燥，用藥多甘寒涼潤之品。然王老師認為證型不可截然劃分。王老師強調臨證最忌刻舟求劍，生搬硬套。要知病有殊變，證可兼夾，型可分合。干燥綜合征的臨床辨治要因人而異，因證而異，或一法獨用，或兩法兼施。患者以四肢冰冷，關節麻木疼痛伴口眼干燥反復數年為主訴，干燥綜合征固然有陰津虧耗、燥熱內生，然伴肢寒怕冷癥狀，王老師認為有陰損及陽之病機，故在大隊滋陰潤燥藥中配伍附子，遵“善補陰者，必于陽中求陰”之理，取“陽生陰長”之妙，用藥注意陰陽協調。考慮后期患者以肢體冰涼麻木為主，故治療改予溫柔通補下焦固本調治。

案2 朱某，男，57歲，初診（2014年8月13日）：四肢冰涼10余年，闌尾炎術后加重數周。刻見神疲乏力，形寒怕冷，夏季仍需穿棉衣褲，入睡需蓋厚被，夜寐欠安，口干喜飲，夜尿頻多，納谷尚可，舌紅苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：慢性疲勞綜合征。中醫診斷：虛勞。證屬樞機不暢，外寒內熱，營衛失調。治宜疏調氣機，清宣郁熱，調和營衛。方用柴胡桂枝湯合梔子豉湯加味。擬方：柴胡12g，黃芩、黨參、桂枝、生梔子、淡豆豉各10g，半夏15g，炒白芍20g，炙甘草3g，紅棗5枚，煅龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，7貼。服藥后，口干、小便好轉，形寒怕冷，神疲乏力，大便調，舌紅苔薄，脈弦細。上方減去生梔子，淡豆豉，加上制附子10g（先煎），7貼。四診（9月6日）：以上方為主服用兩周后，口干而燥已愈，形寒怕冷、小便偏多仍存，舌紅苔薄，脈細數。思患者內熱已解，現以脾腎陽虛為主導證型，故治療改用補益脾腎，通陽化氣。擬方：巴戟天、菟絲子、仙靈脾、補骨脂各20g，黃芪、山藥、熟地、淮小麥各30g，杜仲15g，制附子（先煎）、陳皮各10g，以上方加減調理1個月余，肢體冰涼愈，癥狀均平。

按：慢性疲勞綜合征不是體內某臟器的實質性損傷，而是協調人體內部整體狀態能力的失常[2]。該病的病因可歸納為勞役過度、情志失調及外感邪毒。王老師認為，該病發病與臟腑氣化功能失調有關，主要是肝、脾、腎功能。多為虛實夾雜，本虛標實，治療宜疏調氣血，扶正祛邪為主。患者以四肢冰涼10余年為主訴，闌尾切除術后加重，雖怕冷嚴重，但口干喜飲，夜寐欠安，舌紅苔黃膩，乃素體虧虛，久病正氣受損，樞機不暢，郁而化生內熱，營衛失調，而致外寒內熱，屬虛實夾雜，本虛標實之證。方中小柴胡湯疏調氣機；梔子豉湯清宣郁熱；桂枝湯調和營衛；待內熱清解后，僅存四肢冰涼，小便多等脾腎陽虛癥狀，后續以補益脾腎，通陽化氣調治其本虛之證。

案3 金某，男，52歲，初診（2014年8月18日）：雙下肢冰涼伴腰背疼痛1年。刻見雙下肢冰涼，腰酸背痛，活動受影響，神疲乏力，面色少華，氣短，易汗出，納谷一般，二便尚調，舌淡紅苔薄，脈細。中醫診斷：血痹虛勞病。證屬氣虛血瘀，經絡痹阻，治宜益氣和營，通陽行痹。方用黃芪桂枝五物湯加味，擬方：黃芪、熟地各30g，桂枝、制附子（先煎）、鹿角片（先煎）、細辛、地鱉蟲各10g，炒白芍20g，牛膝、當歸、杜仲各15g，7貼。服藥后，雙下肢發冷減輕，腰背部略僵硬不適，納谷尚可，舌淡紅苔薄，脈細。上方減去地鱉蟲，加上地龍10g，巴戟天20g，附子、鹿角片各改為15g（先煎），當歸改為20g。再服藥7貼后，雙下肢發冷好轉，腰背部僵硬疼痛減輕，原方既效，守方有恒，繼續上方加減調治1個月，諸癥均平。

按：血痹一病，首見于《靈樞·九針論》，乃邪入血分而成的痹證。由氣血虛弱，當風睡臥，或因勞汗出，風邪趁虛侵入，使血氣閉阻不通所致。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“問曰：‘血痹病從何得之？’答曰：‘夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之’。”患者癥見雙下肢發冷，腰背酸痛乏力，活動受限，氣短，易汗出，舌淡紅苔薄，脈細。患者年過半百，乃素體氣血不足，腠理疏空，邪氣乘虛入侵，流注于筋骨血脈，而成氣虛血瘀，經絡痹阻之血痹。方中桂枝合白芍調和營衛，黃芪合當歸生化氣血；細辛、地鱉蟲搜風通絡；熟地、牛膝、杜仲補腎壯腰；附子、鹿角片通陽行痹，全方共奏益氣和營，通陽行痹之功。

3 討論

王老師認為：“醫道在乎識證、立法、方藥。此為三大關鍵，一有草率，不堪為醫矣，然三者之中，識證又尤為重要。”法之所定，決于證候。證者，乃病因、病機、病位、體質、氣質、氣候諸因素之高度整合也，具有多元本質的特性[3]。本組2例主訴癥狀均有四肢冰涼，或伴口干喜飲，苔黃，或以肢體麻木不仁偏重，甚則怕冷癥狀持續長達10余年之久。但根據其不同的臨床兼證表現及發病時間，判斷具病機證型各不相同，故而采用不同的治療方法。

［1］《中醫大辭典》編輯委員會.簡明中醫辭典（修訂本）［M］.北京：人民衛生出版社，1979：384．

［2］王邦才.經典心悟與臨證發微［M］.北京：中國中醫藥出版社，2014：449．

［3］楊振平.試論證候本質多元化特征［J］.陜西中醫，1998，9 （8）：40．

（收稿：2015-04-02 修回：2015-05-15）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省寧波市中醫院中醫科（寧波 315010）

王邦才，Tel：13805870994；E-mail：wbcnb@163.com