改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例

林立國 周細作 王家輝 葉劍剛

改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例

林立國 周細作 王家輝 葉劍剛

后交叉韌帶；脛骨止點撕脫骨折；改良小切口；空心釘

后交叉韌帶對于膝關節的屈伸及旋轉穩定起著重要的作用。膝關節后交叉脛骨止點撕脫骨折后導致膝關節不穩，引起半月板、關節軟骨損傷，最終導致創傷性關節炎。筆者于2012年6月—2015年5月采用改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折30例，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組30例，男17例，女13例，年齡22～65歲，平均42．5歲，左側14例，右側16例。受傷原因：交通傷18例，高處墜傷8例，跌傷4例。均為后交叉脛骨止點撕脫骨折，無合并腘窩血管、神經損傷、側副韌帶等損傷。診斷標準：患膝腫脹，壓痛明顯，后抽屜試驗陽性，后沉試驗陽性，X線片示膝關節后側脛骨平臺上方可見骨片，三維CT重建及MRI提示后交叉脛骨止點撕脫骨折。根據術前評估骨塊大小、移位程度，選擇適當手術治療方案。手術均在傷后1～5天內進行。

2 治療方法

2.1 手術方法 全麻或腰硬聯合麻醉達成后，患者取俯臥位，大腿上段使用氣囊止血帶，膝關節屈曲20～30度。膝關節后側正中直切口3．8～5cm，切開皮膚，皮下組織、筋膜層，沿腓腸肌內外側頭之間鈍性分離，腘動靜脈及脛神經無須解剖，由深部拉鉤同腓腸肌外側頭一起向外牽開，以保護腘窩部血管、神經，即可顯露后關節囊。縱行切開關節囊，可見后交叉脛骨止點撕脫骨折塊。清理骨折端血凝塊、軟組織，清洗后復位骨折塊，用1．2mm導針臨時固定1～2枚，與脛骨平臺關節面呈20～30度，術中應用C臂電透機檢查骨折端復位位置良好后，空心鉆鉆孔，用3．0mm、4．0mm金屬空心釘固定，再次應用C臂電透機檢查骨折端復位固定良好，螺釘長短、位置合適。沖洗切口，縫合關節囊，關閉切口。本組手術時間20～40min，平均30min。

2.2 功能鍛煉 術后下肢予支具固定，第1天主動肌肉收縮訓練；1周后在下肢支具保護下開始膝關節主動功能鍛煉。1個月下地負重活動。定期復查X線片至骨折愈合。

2.3 中藥治療 術后1～2周活血祛瘀，消腫止痛，擬方：川牛膝、澤蘭、桃仁各10g，米仁20g，防風6g，白芷10g，丹參15g，赤芍10g，三七3g，地鱉蟲7g，甘草5g，黃柏6g，炮山甲5g，骨碎補10g，紅花6g，白芍、藿香、萆薢各10g，陳皮6g，元胡、炒冬術各10g。術后3～4周補益肝腎，祛瘀生新，強筋續骨，擬方：川牛膝、續斷各10g，狗脊15g，炒白芍、熟地、防己、五加皮各10g，薏苡仁15g，當歸10g，甘草5g，丹參15g，紅花5g，地鱉蟲6g，炮山甲5g，三七3g，砂仁6g。

3 治療結果

3.1 療效標準 根據末次隨訪獲得的臨床資料作為功能評價依據，參照Lysholm等[1]膝關節功能評定標準，積分95分以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。

3.2 結 果 本組30例，平均手術時間30min，出血量5～10mL，術后切口均一期愈合，無感染，隨訪時間4～10個月，平均7個月。X線片顯示均骨性愈合，愈合時間2～4個月，無內固定物松動，無神經刺激癥狀。本組出現下蹲略感困難1例，打軟腿1例。根據Lysholm等[1]膝關節功能評定標準，優秀25例，良好3例，可2例，優良率93．3%。

4 討 論

后交叉韌帶具有限制脛骨后移、膝關節過伸、旋轉及膝關節活動的生理功能。后交叉韌帶損傷及功能不全導致膝關節后向松弛，可引起關節疼痛、不穩及行走困難，最終發生膝關節骨關節病。近年來由于交通傷及墜落損傷的增加，造成膝關節后交叉脛骨止點撕脫骨折多為屈膝位脛骨上端受到由前向后的沖擊力所致，導致膝關節后交叉脛骨止點撕脫骨折逐漸增多。而后交叉韌帶是維持膝關節后向穩定的重要組織，膝關節損傷中后交叉韌帶損傷多為強大暴力所致，因為在膝關節韌帶結構中，后交叉韌帶最為強大，是膝關節屈伸及旋轉活動的重要穩定結構。因此，膝關節后交叉脛骨止點撕脫骨折不僅造成膝關節直向不穩定，還可以導致旋轉不穩定。對于移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折目前大多認為需手術復位固定治療，恢復韌帶張力，以期較好地恢復后交叉韌帶的功能[2－4]。早期正確的治療可以獲得良好的結果，而延誤治療則對膝關節影響極大。

傳統治療膝關節后交叉脛骨止點撕脫骨折采用膝關節后側“S”形切口，切口約20～25cm，雖然良好暴露膝關節腔的后側部分，但是皮膚切口長，手術創傷大，功能恢復慢，疤痕愈合甚至影響美觀。關節鏡下手術入路鏡下操作困難，由于后交叉脛骨止點撕脫骨折位置較深，部分在關節囊外，位于脛骨平臺后方。手術時間偏長，技術要求較高，難以達到完全解剖復位，固定不牢固，操作風險較大，固定骨塊不如切開直視下方便與牢固，打入導針及螺釘固定骨塊時也存在神經、血管損傷的危險[5]。而采用改良小切口，后側正中直切口3．8～5cm，切開皮膚，皮下組織、筋膜，沿腓腸肌內外側頭之間鈍性分離，無須解剖，腘動靜脈及脛神經由深部拉鉤同腓腸肌外側頭一起向外牽開，以保護腘窩部血管、神經，即可顯露后關節囊。縱行切開關節囊，可看到撕脫骨塊和松弛的后交叉韌帶，給予固定。該切口可根據需要向遠端或近端延長，解剖層次清晰，只要保護好血管、神經，操作方便、安全，無須切斷肌肉，手術時間短，出血少，術后疤痕小，減少因疤痕攣縮而影響膝關節功能。

目前國內外對于移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折一致認為須手術解剖復位，恢復后交叉韌帶解剖結構，以期最大限度恢復后交叉韌帶的功能[6]。早期行切開復位內固定可達到骨愈合，愈合牢固可靠，止點局部扇形分布，抗扭轉性能等仍良好，是真正意義上的解剖重建和等距重建[7]。對于骨折移位大于3mm時應切開復位內固定，選擇1～2枚直徑3．0～4．0mm金屬空心釘，予以加壓固定。即使移位＜3mm也應切開復位內固定，選擇1枚直徑3．0mm金屬空心釘，予以適當加壓固定，避免暴力，如果出現骨片破裂或本身骨片已經碎裂，需加用墊片加壓固定。選擇金屬空心釘固定不僅操作簡便，固定確切，解剖復位，保持韌帶原有張力，而且可較早進行功能鍛煉，有利功能恢復。所以后交叉韌帶止點撕脫骨折早期切開復位并根據骨塊大小選擇恰當的固定方式，可達到骨性愈合和恢復交叉韌帶的正常解剖復位，療效滿意[8]。術后配合中藥活血化瘀、消腫止痛，補益肝腎，祛瘀生新，強筋續骨等治療。

本組結果顯示，改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，入路方便、安全、順利，操作簡便，固定確切，是一種較為滿意的治療方法。

［1］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10（3）：150－154．

［2］ White EA，Patel DB，Matcuk GR，et al.Cruciate ligament avulsion fractures：anatomy，biomechanics，injury patterns，andapproach to managemen［J］．Emerg Radiol，2013，20（5）：429－440．

［3］Chen SY，Cheng CY，Chang SS，et al.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament［J］．Arthroscopy，2012，28（10）：1454－1463．

［4］洪雷，張輝，馮華.關節鏡與小切口手術治療后交叉韌帶脛骨附麗撕脫骨折的療效比較［J］．中華創傷骨科雜志，2013，15（8）：666－670．

［5］賈科江，關津京，楊朝壘，等，膝后內側入路金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析［J］．中國骨傷，2013，26（9）：727－729．

［6］王秀峰.錨釘與縫線橋技術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折［J］．中國中西醫結合外科雜志，2014，20（4）：422－423．

［7］樊柳龍.后內側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折［J］．實用骨科雜志，2007，13（8）：493－494．

［8］陳方虎，陳陽，阮建偉，等.關節鏡下復位縫線加紐扣鋼板捆扎固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折［J］．中國骨傷，2011，24（5）：415－417．

（收稿：2015－07－12 修回：2015－09－09）

浙江省中醫藥科技計劃項目（No．2015ZA221），浙江省溫嶺市科技計劃項目[2014（65）97]

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