腎囊腫破裂的多層螺旋CT診斷價值

陳金花劉 霞金中高

腎囊腫破裂的多層螺旋CT診斷價值

陳金花1劉 霞2金中高3

腎囊腫；破裂；CT診斷

腎囊腫發生破裂較為少見，易誤診為腫瘤破裂出血，本文收集9例經手術或隨訪證實的腎囊腫破裂的16層螺旋CT及臨床資料,探討其CT診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省寧波市鎮海區人民醫院放射科2012年6月—2014年12月9例腎囊腫破裂病例，男5例，女4例，年齡51～78歲,平均62．5歲。5例伴有明確外傷史，4例無明顯外傷史。主要臨床表現為腰部酸痛，伴有鏡下血尿6例。均無明顯發熱史及菌尿、蛋白尿。

1.2 檢查方法 使用16層GE lightspeet螺旋CT，軸位掃描層厚5mm。3例僅作平掃，6例為平掃+增強檢查，造影劑采用碘必樂或歐乃派克90mL，速率3．0mL/s，增強后動、靜期掃描延遲時間分別為28s和120s，排泄期為5min。

2 結果

9例腎囊腫破裂位于右腎6例，左腎3例。病灶呈圓形、橢圓形6例，不規則形3例，最大徑為4．5～8．2cm，平均5．7cm。CT表現破裂無明顯出血的囊腫5例，CT表現為囊狀低密度影（圖1）（封三），CT值在3～16Hu之間；破裂合并出血的囊腫4例，表現為低密度囊性密度影中夾雜不規則、不均勻高密度影（圖2a、b）（封三），低密度囊性密度部分CT值為5～18HU，高密度部分CT值為52～73Hu。增強后9例囊腫均無異常強化區顯示，平掃顯示高密度部分亦無明顯強化。顯示局部囊壁欠清晰光整6例；9例均伴有腎周間隙模糊，腎周筋膜增厚改變。2例伴有腎包膜下血腫，包膜下腎實質受壓內移呈“刀切狀”改變；2例伴有后腹膜局限性積液，1例伴有肋骨骨折，1例伴有第1～2腰椎左側橫突骨折。本組未手術病例均有至少1次間隔2周以上隨訪，最長1例隨訪4個月，CT掃描檢查3次。通過隨訪觀察，囊腫周圍滲出逐漸減少，腎周筋膜增厚逐漸減輕，囊腫邊界逐漸清晰。9例通過手術證實3例，通過臨床資料及隨訪觀察證實6例。

3 討論

單純性腎囊腫是最為常見的腎囊性疾病，多發于成年患者，50歲以上單純性腎囊腫患者的發病率達到50%。囊腫小于4cm者多無癥狀，但較大囊腫則可出現腰痛、血尿、感染，或囊腫壓迫集合系統引起腎積水，或壓迫腎實質、腎血管引起高血壓等。

腎囊腫最常見的并發癥是阻塞、壓迫、感染，破裂和出血少見，且常因對其認識不足診斷為腎腫瘤破裂出血或腎囊腫繼發感染而導致臨床處置不當，因此正確認識腎囊腫破裂具有重要的意義。

腎囊腫破裂常發生在較大囊腫和輕微外力作用下，本組9例囊腫直徑平均5．7cm，僅5例伴有明確外傷史。單純性腎囊腫遭到外力作用后，其后果有：（1）囊腫內出血擴張，引起腰痛等癥狀或壓迫附近腎髓質引起血尿；（2）局限于腎皮質的囊腫破裂形成腎皮質裂傷；（3）巨大囊腫破裂造成腎實質全層破裂，因囊腫巨大，壓迫髓質，使髓質變薄，可致腎臟廣泛破壞[2]。

腎囊腫破裂可將其表現分為直接征象與間接征象，直接征象為囊腫及囊腫破裂后導致的囊壁欠完整、囊內出血，間接征象為囊腫及腎臟周圍的繼發改變，主要為囊腫周圍邊緣模糊，同時可伴有腎周筋膜增厚，腎周間隙渾濁腎周積液，腎包膜下積血以及同側肋骨、橫突骨折等，嚴重時可同時伴發腹部其他臟器破裂，如肝、脾破裂等。根據腎囊腫破裂后分為兩種，第一種為無明顯高密度出血，表現為腎內較大囊性低密度影，囊壁部分區域顯示不完整，此為直接征象，同時可伴有腎周筋膜增厚，腎周間隙渾濁、腎包膜下積液甚至同側肋骨、橫突骨折等間接征象。第二種為合并高密度出血，表現為較大低密度囊性影中夾雜不規則、不均勻高密度影，囊壁部分區域顯示不完整，此為直接征象。另外，與第一種CT表現所具備間接征象相仿，可同時伴有腎周筋膜增厚、腎周間隙渾濁、腎周積液、腎包膜下積血以及同側肋骨、橫突骨折等間接征象。當靠近腎包膜處的實質內囊壁破裂時，囊液進入包膜下，壓迫腎實質內移變平直，呈“刀切狀”改變，該征象強烈提示腎囊腫破裂，而未破囊腫和實質的邊緣部呈弧狀或鳥嘴狀，亦即夾角呈銳角。增強后兩種CT表現的腎囊腫破裂均未見明顯異常強化，但亦有報道[3]認為，腎囊腫血管破裂未愈合時，造影劑可自血管滲出，而出現增強假象，需要引起重視。筆者對腎囊腫破裂的兩種不同CT表現進行分析，推測第一種CT表現的囊腫可能為囊腫破裂時僅撕裂了腎囊腫壁或撕裂集合系統，而未撕裂腎實質內小血管，導致未見明顯高密度血腫顯示，亦有可能撕裂腎實質內小血腫后出血量較小而被腎囊腫內液體或撕裂之集合系統滲漏尿液稀釋，而不表現為高密度；而第二種CT表現的囊腫推測可能為腎囊腫破裂時撕裂了腎實質內小血管，導致出血量較多，即可顯示囊腫內高密度影，并可以破入腎包膜下、腎周間隙導致腎包膜下、腎周間隙積血，甚至有破裂導致后腹膜血腫的報道[4]。

腎囊腫破裂未合并高密度出血時，根據臨床表現易與腎囊腫破裂鑒別。但腎囊腫合并感染與腎囊腫破裂鑒別有時較為困難，腎囊腫破裂者囊腫常較大（本組直徑平均5.7cm），除表現囊壁周圍邊界模糊外，部分病例囊壁尚可見不完整，同時可有外傷病史，無明顯發熱，尿檢白細胞正常、紅細胞增加；而腎囊腫合并感染者僅表現為囊壁邊界稍模糊，囊壁在增強后仍完整，臨床可有發熱，尿檢白細胞升高，一般紅細胞不升高，需要抗炎治療周圍滲出才會好轉，結合臨床病史隨訪兩者多可鑒別。合并高密度出血時需與腎腫瘤破裂伴出血鑒別，腎錯構瘤破裂可因發現腫瘤內脂肪成分而得到診斷；增強后腎腫瘤實性部分出現強化則是腎臟腫瘤區別于腎囊腫破裂的重要依據。

總之，較大腎囊腫在受到外力作用甚至未受明顯外力作用影響下即可發生破裂，腎囊腫破裂合并高密度出血時容易誤診為腎腫瘤破裂出血，熟悉腎囊腫破裂的直接征象與間接征象以及兩種不同CT表現特點，有助于術前的正確診斷并指導臨床選擇合適的治療方法。

［1］曾榮，余振球.單純性腎囊腫與高血壓相關性研究［J］.中國醫刊，2010，45（1）：53-54．

［2］楊嘩.當代內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：3273-3274．

［3］戴志龍，梅衛國，詹國清，等.腎囊腫破裂致腎周血腫誤診1例［J］.人民軍醫，2008，51（1）：58.

［4］劉四海，胡家偉.外傷致單純性腎囊腫破裂1例［J］.中國法醫學雜志，2004，19（2）：113.

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-18）

1浙江理工大學校醫院放射科（杭州 310018）；2浙江大學校醫院放射科（杭州 310027）；3浙江省寧波市鎮海區人民醫院放射科（寧波 315200）

陳金花，Tel：13858079573