周紹華益氣溫陽法治療多系統萎縮經驗總結

司　維

中國中醫科學院西苑醫院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com

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周紹華益氣溫陽法治療多系統萎縮經驗總結

司維

中國中醫科學院西苑醫院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com

關鍵詞：多系統萎縮；周紹華；益氣溫陽法；中醫藥療法；老中醫經驗

周紹華主任醫師長期從事中醫神經系統疾病臨床工作，在中藥治療多系統萎縮(MSA)積累豐富臨床經驗。對于多系統萎縮采用益氣溫陽法治療，在臨床中取得較好效果。現介紹如下。

1多系統萎縮概述

多系統萎縮是一組成年期發病、散發性的神經系統變性疾病[1]。該病病因不明，病理上主要累積紋狀體黑質系統(紋狀體黑質變性)、橄欖腦橋小腦系統(橄欖腦橋小腦萎縮)和自主神經系統等。其臨床表現根據不同的神經系統累及部位出現不同的癥候群。

1.1紋狀體黑質變性目前也稱之為帕金森疊加綜合征。該類型早起臨床癥狀與帕金森氏病相似，表現為肢體僵硬，動作減少、緩慢，慌張步態等，但震顫很輕或缺如，左旋多巴治療無效。隨著病情發展常出現小腦性共濟失調，走路不穩，步基增寬；合并自主神經功能障礙，表現為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、發汗障礙、體位性暈厥和性功能不全等。

1.2橄欖腦橋小腦萎縮以小腦性共濟失調癥狀為主。后期出現球麻痹，表現為吞咽障礙、構音障礙和舌肌束顫；肢體僵硬、震顫、運動緩慢等錐體外系癥狀；自主神經功能障礙，以及視神經萎縮等。病程中晚期MRI可清晰顯示小腦、橋腦、橄欖體萎縮，第四腦室擴大。

1.3Shy-Drager綜合征也稱特發性直立性低血壓。早期癥狀以直立性低血壓為主，臥位血壓正常，立位時收縮壓下降20 mmHg以上，較重者站立時發生暈厥，需長期臥床，逐漸出現自主神經功能損害以及錐體外系癥狀。幾乎所有MSA綜合征病人最終會發展為三個系統全部受損，并伴有淡漠、抑郁等精神障礙。

中醫學中并無多系統萎縮一詞，根據臨床表現的不同的癥候群，可歸屬于中醫的不同病證，包括“痿證”“喑痱”“厥證”“顫證”“眩暈”“陽痿”“遺尿”等。

2周紹華老師對多系統萎縮病因病機的認識

周紹華老師認為多系統萎縮無論何種分型，最終均會出現肢體萎廢不用，吞咽不能，言語不能，尿失禁等，因此須辨病與辨證相結合，臨床多以“痿證”論治。在疾病發展過程中，其臨床癥狀分有不同癥候群，臨床表現多種多樣，不能單提出一個癥狀簡單辨證，應抓住其病因治療。

周紹華老師指出在《景岳全書·痿證》明言：“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗，乃土衰水涸者，有不能堪。故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”。即痿病的發病與元氣衰敗、腎陽虛密切相關。結合臨床，該病病人除肢體萎廢不用、震顫、頭暈、步履不穩、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、語聲低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便無力秘結、出汗異常外，常伴見精神萎靡，耳鳴、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或膩，脈沉遲緩，為一派腎陽虛損之象。

該病的發生，與脾腎功能密切相關。腎為先天之本，脾為后天之源，二者互相依賴。腎陽虛，脾臟不得腎陽的溫煦，運化功能失調，后天氣血津液生成減少，又導致腎精虧虛，髓海空虛，腎臟得以發揮其正常功能的物質基礎匱乏，二者互相影響。腎主骨，脾主肉，脾腎陽虛，氣血津液不得正常輸布而致肢體痿廢不用；血虛生風而肢體顫抖，筋肉拘攣；腎陽虛而致陽痿、性欲減低；腎主水液開闔失司則出現小便不利；氣血津液不足，髓海空虛，而出現頭暈耳鳴，甚至發為厥證；元氣衰敗，氣虛并氣機不利，因而出現，聲音嘶啞，語聲低微，吞咽障礙；氣血虧虛，營衛失調，軀體出汗異常。脾腎兩臟陽氣虛衰，失于溫煦、運化，陽氣虛，陰寒內盛，則畏寒肢冷，小腹冷痛，面色暗黑發白；舌淡胖，苔白滑，脈沉細，為陽虛陰盛之象。

總結而來，脾腎陽虛，腎精虧虛，氣血津液失于濡養為該病的總病機，“益氣溫陽”為多系統萎縮的治療大法。

3臨床處方用藥特點

基于上述病機特點，“益氣溫陽”為多系統萎縮的治療大法。臨床上，有偏氣陰兩虛、偏腎陽虛為主兩個分型。

3.1氣陰兩虛肢體萎廢不用、震顫、頭暈、步履不穩、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、尿失禁、常伴見倦怠乏力，心悸氣短，肢體僵硬，自汗，便秘，舌質淡苔薄白，脈細弱。治以益氣養陰，補腎填精。選用生脈飲合左歸丸加減。

方藥：人參10 g(另煎兌服)，麥冬12 g，五味子6 g，熟地30 g，山藥10 g，山萸肉10 g，枸杞15 g，龜版膠12 g(烊化)，鹿角膠10 g(烊化)，菟絲子12 g，懷牛膝15 g，補骨脂12 g，川續斷12 g，杜仲12 g，阿膠10 g(烊化)，黃精30 g。

生脈飲方劑來源于《千金要方》，原名“生脈散”。此藥因有益氣生津復脈的功效而得名。組成有人參、麥冬、五味子三味藥物。其中人參是主藥，能大補元氣，麥冬可養陰清熱，五味子為斂汗生津，后兩味起輔助作用，三藥合用，一補，一清，一斂，共同發揮益氣生津，斂陰止汗的作用。左歸丸由六味地黃丸化裁而成。去“三瀉”(澤瀉、茯苓、丹皮)，加入枸杞、龜版膠、牛膝加強滋補神隱之力；加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品補陽益陰。加用阿膠、黃精益腎填精；加用補骨脂、川續斷、杜仲以補腎強筋壯骨。

隨證加減：若兼有畏寒肢冷等腎陽虛之象，可加用附子、肉桂、鹿角膠改為鹿茸以溫補腎陽；遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁溫陽固攝；頭暈眼花明顯者加入菊花、夏枯草、石斛、草決明疏風清熱、養肝明目；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風內動入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養血熄風止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸加減補腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用人參、石菖蒲、郁金、補氣開竅，加用制杷葉、旋復花、代赭石降氣化痰，條暢氣機；大便困難者視其緩急，擇大黃、枳實、厚樸瀉熱通腸，或肉蓯蓉、火麻仁等藥補腎潤腸通便。

3.2腎陽虛證四肢無力，頭暈、步履不穩、震顫、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、語聲低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便無力秘結、出汗異常，伴見精神萎靡，耳鳴、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或膩，脈沉遲緩。治以溫陽益腎，大補元氣。選用右歸丸合生脈飲為主方加減。

方藥：附子6 g(先煎)，肉桂6 g，鹿角膠12 g，熟地黃30 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥10 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，當歸15 g，人參10 g，麥冬12 g，五味子6 g，懷牛膝15 g，補骨脂12 g，川續斷12 g。

隨證加減：遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁溫陽固攝；頭暈明顯者加入黃芪、葛根，益氣升清陽，加入阿膠、鹿角膠、黃精等補腎填精；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風內動入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養血熄風止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸補腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用制杷葉、旋復花、代赭石降氣化痰，條暢氣機，若有痰熱之象，可用川貝清熱化痰，解語丹(《婦人大全良方》加減：白附子、石菖蒲、天麻、白僵蠶、木香)、人工牛黃清熱祛風化痰解語開竅；大便困難者加用肉蓯蓉、火麻仁等藥補腎潤腸通便。

因該病臨床癥狀多種多樣，須根據具體情況加減用藥，兩型病人均可采用以下加減用藥。肢體萎廢不用，步履艱難，不能行走者，加用牛膝、補骨脂、川續斷補腎強筋壯骨；遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁、巴戟天、抽葫蘆溫陽固澀，小便不利者加用車前子、麻黃利尿；頭暈明顯者加入黃芪、葛根，益氣升清陽，加入阿膠、鹿角膠、黃精等補腎填精；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風內動入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養血熄風止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸補腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用制杷葉、旋復花、代赭石降氣化痰，條暢氣機，若有痰熱之象，可用川貝清熱化痰，解語丹、人工牛黃清熱祛風化痰解語開竅；大便困難者視其緩急，擇大黃、枳實、厚樸瀉熱通腸，或肉蓯蓉、鎖陽、火麻仁等藥補腎潤腸通便。此外，病人常常伴有心情抑郁，焦慮失眠，心理病與軀體病交織而處于惡性循環狀態，處方時酌用柴胡、凌霄花、代代花、麥門冬、五味子、酸棗仁等藥疏肝解郁，養心安神以兼顧調理，扭轉樞機；臨床若見舌紅苔黃膩者，不可一味苦寒燥濕，仍需在益氣溫陽基礎上加用四妙散清熱燥濕，標本同治。

4典型病例

病人，56歲，男性，初診(2014-02-27)：主因“走路不穩，言語不清1年余”就診。病人1年來，逐漸出現走路不穩，言語不清，語聲低微，喉中有痰，雙腿發僵，可在攙扶下行走，尿失禁，嗆水嗆食，吞咽困難，自汗，大便困難，失眠煩躁，神疲乏力，舌紅苔黃膩，脈沉細。于北醫三院明確診斷為“多系統萎縮”。診斷：西醫診斷：多系統萎縮，中醫診斷：痿證，證屬氣血兩虛兼有濕熱，治以益氣養血，祛風止痙，清熱燥濕，化痰解語，強筋壯骨，方用當歸補血湯、四物湯、生脈散、止痙散、三妙散、解語丹加減。

處方：生曬參10 g(另煎兌服)，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪30 g，當歸15 g，白芍20 g，熟地30 g，生地30 g，砂仁3 g(后下)，天麻10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，鹽杜仲12 g，懷牛膝15 g，蒼術15 g，黃柏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹參30 g，阿膠10 g(烊化)，黃芩10 g，生甘草10 g。共服28劑。

二診(2014-03-27)：病人自汗減輕，精神狀態好轉，睡眠好轉，心煩急躁減輕，大便困難好轉，尿失禁減少，走路不穩、言語不清、嗆水嗆食、吞咽困難、肢體僵硬等癥狀同前，舌紅少苔，脈沉細。證屬氣血兩虛，治以益氣養血、熄風止痙，化痰解語、強筋壯骨，方用當歸補血湯、四物湯、生脈飲、大定風珠、解語丹、止痙散加減。

處方：醋龜版30 g(先煎)，醋鱉甲30 g(先煎)，當歸15 g，白芍20 g，生地30 g，川芎10 g，麥冬12 g，五味子6 g，紅參10 g，生黃芪30 g，阿膠10 g(烊化)，丹參30 g，鹽杜仲12 g，萆薢10 g，懷牛膝15 g，天麻10 g，地龍10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，僵蠶10 g，生甘草10 g，石菖蒲10 g，制杷葉10 g。共服30劑。

三診(2014-04-27)：病人病情穩定無惡化，盜汗明顯好轉，畏寒怕冷，偶有尿失禁，大便正常，余癥狀同前，舌淡苔白，脈沉細。辨證：腎陽虧虛，治法：益氣溫陽，強筋壯骨。方用右歸丸合生脈飲加減。

處方：附子10 g(先煎)，肉桂6 g，熟地30 g，山藥10 g，山萸肉10 g，當歸12 g，白芍15 g，鹽杜仲10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，鹿茸粉1 g(分沖)，續斷12 g，天麻10 g，木瓜10 g，地龍12 g，五味子6 g，紅參10 g，枇杷葉10 g，旋復花10 g，麥冬12 g，懷牛膝15 g，生甘草10 g。共服30劑。

按：多系統萎縮是神經系統難治性疾病，周紹華老師臨床積累了豐富的臨床經驗。以痿證論治，益氣溫陽為治療大法，為氣血虧虛，腎陽不足，腎精虧虛，病機特點，每個證型可能交替出現，需詳細辨證，不同的階段可能出現不同的證型，隨證治療。這個病例即在診療過程中出現了不同的證候，首先出現了氣血虧虛證，病人在多系統萎縮主要癥狀之外出現了神疲乏力，自汗，大便困難，語聲低微等氣血虧虛表現，因此治療方法益氣養血為主，采用當歸補血湯合四物湯為主方，并加用丹參養血活血，阿膠滋陰養血益精；首診證候較為復雜，病人出現一派氣虛的癥狀，又夾雜有濕熱表現，舌紅苔黃膩，因此加用四妙散清熱祛濕，周老主張治療濕熱痿證的同時必加用益氣之品，以化氣利水，往往取得非常好的效果，較單獨清熱燥濕效果顯著。周紹華老師擅用生脈散合解語丹治療球麻痹，言語蹇澀，吞咽困難，加用杜仲強筋壯骨，解語丹中即有僵蠶、全蝎、天麻，再加上蜈蚣、地龍更有熄風止痙之功。病人舌紅有熱象，加用黃芩清肝熱。二診時，濕熱已祛，表現為氣虛血少陰虛之象，因此以當歸補血、四物湯、大定風珠、生脈飲為主方旨在益氣養血滋陰，熄風止痙，和胃降逆。和胃降逆亦是治療吞咽障礙的方法之一，周紹華老師擅用生脈飲合旋覆代赭湯益氣降逆止嘔。三診病人出現腎陽虧虛證候，以右歸丸溫補腎陽為主方，并加用生脈飲，益氣養陰。常用杜仲、牛膝、補骨脂、續斷強筋壯骨；全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、天麻熄風止痙，治療多系統萎縮合并帕金森綜合征即帕金森疊加綜合征病人出現肢體僵硬，并可加用木瓜、萆薢等柔筋。

參考文獻：

[1]郭俊猛，耿云龍.多系統萎縮動物模型研究及進展[J].中風與神經疾病雜志，2013，30(2)：188-190.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-14)

中圖分類號：R741R259

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．041

文章編號：1672-1349(2016)06-0669-03