家庭醫生高血壓病人契約式管理190例效果觀察

胡曉艷，張　樺，朱　瑜，毛伯根

上海市臨汾路街道社區衛生服務中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

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家庭醫生高血壓病人契約式管理190例效果觀察

胡曉艷，張樺，朱瑜，毛伯根

上海市臨汾路街道社區衛生服務中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

摘要：目的 探索家庭醫生對高血壓病人進行契約式管理的效果。方法 家庭醫生采取契約式服務、預約門診及利用高血壓信息管理平臺等管理模式對190例高血壓病人進行分層分級管理，分別在管理前、后3年進行效果觀察。結果高血壓病人管理3年后與管理前相比，病人血壓達標率差異有統計學意義(P<0.01)，在規律服藥、非藥物干預等高血壓防治知識的知曉率及高血壓并發癥認知方面差異有統計學意義(P<0.01)。 結論 家庭醫生通過建立穩定的契約關系進行社區高血壓病人管理是提高病人的治療依從性、降低高血壓級別和提高血壓控制達標率的有效方法。

關鍵詞：高血壓；家庭醫生；契約式管理；規律服藥；非藥物干預

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病之一，是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病發病的重要危險因素，對人群健康危害極大。慢性病防治的實踐證明，依托社區開展防治工作是預防和控制高血壓的有效方法。隨著上海市疾控中心-區疾控中心-社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的疾病預防三級網絡的日益完善，為了更好地提高社區高血壓管理工作的質量，我中心探索開展了以社區衛生服務中心全科門診家庭醫生為基礎，對家庭責任制醫生信任、到中心就診的高血壓病人提供契約式精細化管理模式，目前已對轄區內190例簽約高血壓病人進行規范化管理3年，現對管理效果進行評估。

1對象與方法

1.1研究對象2012年8月—2015年9月在臨汾路街道社區衛生服務中心就診的轄區內常住高血壓病人190例。其中男73例(38.42%)，女117例(61.58%)，60歲以下31例(16.32%)，60歲以上127例(83.68%)，年齡(69.50±19.50)歲。

1.2納入標準①符合原發性高血壓診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，血壓持續或3次非同日收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥病人。②行動方便，不伴有嚴重心、腦、腎等并發癥，可長期到全科門診就診的病人。③對提供隨訪管理服務的家庭醫生充分的信任，可以保證80%以上的健康問題愿意到該家庭醫生門診就診處理。④知情同意，愿意接受家庭醫生提供的高血壓契約式精細化管理。

1.3“閘北區社區高血壓信息管理系統”高血壓管理危險分層標準

高血壓管理危險分層

1.2方法

1.2.1家庭醫生與管理對象高血壓病人進行簽約發放管理手冊及家庭醫生聯系方式，形成穩定的契約式健康服務關系。

1.2.2管理前基線調查將相關信息錄入電子平臺，家庭醫生利用“閘北區社區高血壓信息管理系統”，對管理對象進行高血壓病情評估和危險因素分層.

1.2.3進行相關隨訪管理工作完善每次高血壓電子隨訪檔案的錄入。高血壓低危病人1級管理，每3個月隨訪1次，中危病人二級管理，每2月隨訪1次，高血壓高危病人三級管理，每月隨訪1次。每年度對管理病人進行血壓控制評估，按照病人全年血壓控制情況分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90 mmHg以下(>9個月)。尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90 mmHg以下(>6個月)。不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90 mmHg以上(≥6個月)。家庭醫生根據病人全年血壓評估結果，結合其高血壓危險層別(每年進行一次臨床評估)重新確定病人的管理組別。

1.2.4家庭醫生主要采用預約全科門診的形式開展社區高血壓病人的隨訪管理保證每次預約門診與病人有效交流溝通時間不少于12 min。通過每次預約門診，家庭醫生需深入、持續的了解被管理高血壓病人生理、心理及社會因素對高血壓的影響。并進行以管理對象為中心的健康維護。了解管理對象的生活背景、家庭情況、心理特點，建立家庭對高血壓疾病控制的支持系統。提供個性化健康指導，對病人進行高血壓基本知識教育，并就運動、飲食、煙酒等生活方式進行個性化指導。使病人形成良好的生活行為方式。根據高血壓病人的實際病情變化調整治療方案。指導病人自我管理，教會病人進行血壓、脈搏、體重指數等的自我監測技能，向病人提供管理工具，掌握高血壓防治知識，轉變病人對高血壓防治的態度，讓病人共同參與高血壓病的控制管理工作。

1.2.5效果評價方法血壓水平：被測者采取坐位，用汞柱血壓計測量右上臂血壓2次，每次間隔放松袖帶休息1 min，記錄兩次收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值。血壓達標標準為SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg。通過對管理前及3年后“閘北區社區高血壓信息管理系統”中非藥物干預、規律服用高血壓藥物情況分析，通過調查問卷分析評估高血壓非藥物治療知曉率及高血壓并發癥認知情況。

1.3統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1管理前后血壓控制情況比較建卡簽約時及年度最后1次隨訪血壓時測量血壓達標<140/90 mmHg為正常。家庭醫生契約式管理前正常56例(29.47%)，管理后167例(87.90%)，家庭醫生契約式管理前后高血壓病人的血壓控制情況差異有統計學意義(χ2=133.729，P<0.01)，血壓的達標率與管理前相比明顯提高。詳見表1。

表1　家庭醫生契約式管理前后

2.2管理前后健康行為生活方式知曉情況比較家庭醫生契約式管理前后高血壓病人的健康生活方式知曉情況差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2　家庭醫生契約式管理前后高血壓病人健康行為生活方式知曉情況比較　例(%)

2.3管理前后并發癥知曉情況比較管理對象在契約式管理前后對冠心病、腦卒中及腎功能不全并發癥的認知情況明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3　家庭醫生契約式管理前后高血壓并發癥知曉情況比較 　例(%)

2.4管理前后規律服藥情況比較通過家庭醫生3年契約式管理，高血壓病人不規律服藥的現象明顯下降，病人服藥依從性明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4　家庭醫生契約式管理前后服藥依從性情況比較 　例(%)

3討論

基層醫療衛生服務部門是高血壓病防治工作的最前沿，通過社區家庭醫生進行防治是有效的途徑。但目前上海各社區衛生服務中心高血壓病人管理工作中仍普遍存在的一系列問題：包括門診診療與隨訪管理脫節，家庭醫生與高血壓管理的病人不能進行有效溝通、及時健康教育；缺少個性化的治療及并發癥的預防方案；常規的健康教育模式下病人過量飲酒、吸煙、嗜鹽、性情急躁、超體重等危險因素改變很少；存在自行停藥、換藥等現象；病人在治療中對高血壓藥物副反應等方面的疑惑；只注重血壓的高低，依靠不停調整高血壓用藥來達到管理高血壓的目標等，從而影響了社區高血壓診療管理的效果和效率。

臨汾社區衛生服務中心自2011年起探索開展基于家庭醫生制服務的社區高血壓病人契約式管理工作，目前已對轄區內190例簽約高血壓病人進行規范化管理3年，使高血壓3級管理人數由71例降為36例，使管理人群對高血壓健康行為生活方式及并發癥的認識、重視情況提高。尤其在適量運動、平衡心理、戒酒限煙等可變危險因素方面有很大提高。實踐證明，通過穩定契約式門診管理的模式，高血壓病人與家庭醫生直接建立了信任穩定長期關系，使病人血壓控制、服藥依從性及高血壓知識的知曉得到了提高。

家庭醫生與高血壓病人自愿建立穩定的契約關系，有助于建立和諧的醫患關系，提高病人對醫生的信任。同時，家庭醫生可以在每次門診診療時對管理病人有針對性地進行個性化，持續性的照顧。家庭醫生通過執行SOAPE診療法，即主觀證據(Subjective data)、客觀證據(Objective data)、評估(Assessment)、計劃(Plan)、病人教育(Education)，利用整個全科門診的診療時間持續、有計劃地進行高血壓的診療、個性化健康教育，并逐步引導病人參與自我健康管理活動，提高了高血壓管理的效率及效果。

病人全部實行預約家庭醫生門診的形式進行高血壓的管理，保證家庭醫生有足夠的時間進行診療和醫患溝通，促使診療的成功，有助提高病人依從性。解決了既往家庭醫生上門隨訪的形式性的管理方式，節約了家庭醫生的時間，提高了高血壓管理的效率及效果。

家庭醫生在進行門診高血壓管理時，利用高血壓電子管理平臺，及時更新高血壓病人的用藥、并發癥、危險因素、健康教育信息，使家庭醫生掌握高血壓病人疾病動態情況，隨時調閱家庭健康檔案，更有利于提高高血壓管理的效率及效果。

綜上所述，通過家庭醫生與高血壓病人建立契約式服務關系，預約門診進行管理是提高病人的治療依從性、降低血壓級別和提高血壓達標率的有效方法，值得社區衛生服務中心推廣。家庭醫生仍需要不斷提高自己的業務水平，更好地為居民服務，保護居民健康。

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010 年修訂版)[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

[2]李建偉.老年高血壓的診斷與治療[J].中國醫藥導刊，2014(2)：250-251.

[3]黃紅寧，韓思監.社區衛生服務中心高血壓管理效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(13)：112-113.

[4]蔣紅燕，芮立美，吳丹鳳，等.高血壓并發癥病人的高危因素及護理特點[J].臨床用藥雜志，2013，6(12)：123-124.

[5]羅雷，欒榮生，袁萍.中國居民高血壓病主要危險因素的Meta分析[J].中華流行病學雜志，2003，24(1)：50-53.

[6]李立明，饒克勤.中國居民2002年營養與健康狀況調查[J].中華流行病學雜志，2005，26(7)：478-484.

[7]王金香.社區干預治療高血壓的療效和治療依從性觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013， 6(21)：88-89.

[8]程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究[J].中國全科醫學，2012，2(14)：394-395.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-28)

中圖分類號：R541.1R255.3

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．040

文章編號：1672-1349(2016)06-0666-03