經顱多普勒超聲對急性腦梗死溶栓后的血流評估

劉淑萍，劉淑敏，李　英，陶　紅，佟明銘

1.河北省秦皇島市中醫醫院(河北秦皇島 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山區中醫醫院

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經顱多普勒超聲對急性腦梗死溶栓后的血流評估

劉淑萍1，劉淑敏2，李英1，陶紅1，佟明銘1

1.河北省秦皇島市中醫醫院(河北秦皇島 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山區中醫醫院

摘要：目的 應用經顱多普勒超聲(TCD)技術評估大腦中動脈狹窄或閉塞腦梗死病人溶栓治療前后血流分級變化。方法 急性腦梗死病人靜脈溶栓治療前和溶栓治療后24 h行TCD檢查觀察大腦中動脈腦缺血溶栓血流分級(TIBI)。并采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價溶栓治療后24 h大腦中動脈TIBI分級。結果溶栓治療前及治療后不同TIBI分級之間NIHSS評分差異有統計學意義，并且呈負相關關系。溶栓治療后第90 天時，改良Rankin(mRS)評分提示療效良好者60%(30/50)、療效不良者40%(20/50)，不同TIBI分級之間mRS評分差異有統計學意義(P=0.000)，二者之間呈負相關。結論 阿替普酶靜脈溶栓治療后，TIBI血流分級與急性腦梗死病人神經功能缺損程度及其恢復程度相關，能夠反映溶栓治療效果并有助于判斷預后，TCD可作為評估腦梗死血流的一種檢測方法。

關鍵詞：急性腦梗死；經顱多普勒超聲；動脈閉塞性疾病；腦缺血；阿替普酶；組織型纖溶酶原激活物

腦梗死是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，其高發病率、高死亡率和高致殘率給社會和家庭帶來沉重的負擔。目前溶栓可以使閉塞血管再通，從而降低腦梗死的致殘率。本研究選用經顱多普勒超聲(TCD)進行腦梗死溶栓前后的血流評估。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年2月—2014年6月來我院就診的符合溶栓指征的急性腦梗死病人50例，其中男35例，女15例，年齡62.57歲±3.00歲。根據中國急性缺血性腦血管病診治指南2010版制定納入標準及排除標準。對于符合納入標準及排除標準的病人進行隨機分組。

1.2納入標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損；在開始治療前癥狀發生<4.5 h；年齡≥18歲，且<80歲；經頭部CT檢查排除顱內出血，且無早期大面積梗死的影像學表現，梗死灶小于一側大腦半球的1/3；神經功能缺損癥狀與體征持續時間> 1 h且病情嚴重；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分，<24分；經具有豐富臨床經驗的神經內科醫師根據病人癥狀與體征定位責任血管為大腦中動脈，溶栓治療后24 h經MRI和磁共振血管造影(MRA)檢查證實為大腦中動脈狹窄或閉塞。

1.3排除標準有顱內出血史(包括蛛網膜下腔出血)，最近3個月內有明顯的頭部創傷或卒中(不包括腔隙性腦梗死)、心肌梗死；顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、近期顱內或脊髓內手術；最近21 d內胃腸道或尿道出血，最近14 d內大手術或嚴重創傷、最近7 d內有不可壓迫部位的動脈穿刺；活動性內出血；急性出血；血壓高(SBP>185 mmHg或DBP>110 mmHg)；近48 h內接受肝素治療，活化部分凝血活酶時間(APTT)高于正常上限；正在口服抗凝劑，國際標準化比值(INR)>1.7或凝血酶原時間(PT)>15 s；血小板計數<105/mm3；正使用直接凝血酶或Xa因子抑制劑，實驗值指標升高；血糖濃度<50 mg/dL(2.7 mmol/L)；CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)；妊娠；不能配合治療及TCD檢查者；伴有心、肝、腎功能障礙或嚴重糖尿病者。

1.4方法研究對象給予組織型纖溶酶原激活物阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業有限公司)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先將10%劑量1 min 內靜脈推注，剩余劑量在1 h內泵入。

1.5TCD檢查TCD檢查采用EMS-9型TCD儀，探頭頻率2 MHz。由具有臨床經驗的專業技師根據高山[1]顱內血管狹窄及閉塞標準行TCD檢查。經顳窗探測大腦中動脈血流情況，按照Demchuk等[2]提出的TIBI分級標準，將大腦中動脈血流檢測結果分為：0級，無血流信號，有噪音但無搏動波；1級，微弱信號，收縮期小波，舒張期無血流；2級，低鈍信號，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，搏動指數(PI)<1.20；3級，低速信號，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過對側30%；4級，狹窄信號，平均血流速度>80 cm/s且超過對側30%；5級，正常信號，與對側比較平均血流速度差不超過30%，兩側頻譜相似。考慮樣本數有限，因此根據Burgin等[3]的研究，認為無血流和微小血流提示血管的完全閉塞，圓鈍型和衰減型血流信號多提示部分閉塞，而狹窄型和正常型提示血管再通，把血流分級按照0級、1級歸于Ⅰ級，2級、3級歸于Ⅱ級，4級、5級歸于Ⅲ級。

1.6統計學處理應用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料以中位數和范圍[M(范圍)]表示。溶栓治療前及治療后不同TIBI分級之間NIHSS評分的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；溶栓前與溶栓后24 h TIBI分級與NIHSS評分的比較行配對資料的Wilcoxon符號秩檢驗。TIBI分級與溶栓治療前后NIHSS評分和溶栓治療后第90 天時mRS評分的相關性采用Spearman秩相關分析。

2結果

溶栓治療前不同TIBI血流分級之間病人的NIHSS評分兩兩比較差異均有統計學意義，并且TIBI分級與NIHSS評分呈負相關關系。與溶栓前相比，溶栓后24 h50%(25/50)病人TIBI分級改善至Ⅲ級。同一級別血流病人溶栓前后的NIHSS評分結果顯示，Ⅰ級血流信號病人溶栓后的NIHSS評分比溶栓前下降22.8%，Ⅱ級血流信號病人溶栓后的NIHSS評分比溶栓前下降22.8%，Ⅲ級血流信號病人溶栓后的NIHSS評分比溶栓前下降70.5%。溶栓治療后第90天時，mRS評分提示療效良好者60%(30/50)、療效不良者40%(20/50)，不同TIBI分級之間mRS評分差異有統計學意義(P=0.000)，二者之間呈負相關。詳見表1、表2。

表1　不同血流級別病人溶栓前后NIHSS評分　分

表2　溶栓治療后24 h TIBI不同分級病人

3討論

急性腦梗死發生后會出現核心梗死區和周圍缺血半暗帶區。“半暗帶”內存在著大量處于休眠狀態或半休眠狀態的腦細胞，這些細胞僅能維持自身形態的完整，由于缺少能量的供應，無法行使原有的正常功能。“半暗帶”通常可持續24 h，一部分病人在數天后仍可檢測到半暗帶的存在，因此，在治療中提到“時間窗”的概念。在這一時間內，積極采取措施挽救“半暗帶”，使其向正常組織轉化，或使其穩定不繼續惡化，以便贏得進一步治療的時間。目前在時間窗內通過溶栓使血管重新通暢，或建立新的側支循環，使原來處于缺血狀態的大面積腦細胞恢復血流，增加能量物質的供應，激活休眠與半休眠狀態的腦細胞，逐漸恢復正常的神經功能。

隨著影像技術的發展，在影像監測下治療MRA及數字減影血管造影(DSA)目前應用較多，但費用昂貴及操作不方便，對基層醫院來說不能及時完成，且可重復性差。TCD檢查具有操作安全、無創、費用低、反復操作性、持續性等優點，并可提供單次MRA所不能及的腦血流動力學變化信息，目前已被廣泛應用于腦血管病診斷。TCD 通過血流速度增快的絕對值、比較不同動脈血流速度之間的差值及頻譜形態改變，血流動力學改變，可以診斷被檢動脈是否存在狹窄或閉塞。當病人到達急診室后，經臨床檢查評價后，TCD 可在床旁迅速檢查有無顱底大動脈閉塞，了解殘余血流信號；在溶栓過程中可全程監測血流情況，確定動脈是否再通、再通時間和程度。

本研究根據指南[4]推薦選用阿替普酶進行溶栓，研究顯示Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級間病人的NIHSS評分差異有統計學意義，表明血流分級與神經功能缺損程度呈負相關，與周陳等[5]研究結果一致。經過靜脈溶栓后，同一血流信號級別病人溶栓后的NIHSS評分與溶栓前比較差異有統計學意義。這可能與在時間窗內應用阿替普酶溶栓治療使血管再通或部分再通，原來處于缺血狀態的腦細胞恢復血液供應，增加了腦細胞能量物質的供應，處于休眠狀態的腦細胞被重新激活，逐漸恢復正常的腦功能有關。第90天隨訪時，TIBI分級較高者神經功能恢復明顯優于分級較低者。表明在溶栓治療時間窗內及時恢復缺血腦組織血流，對病人中遠期神經功能的恢復具有重要意義。

由于在腦梗死急性期爭取時間窗非常重要，因此在溶栓前的TCD檢查中只對大腦中動脈血流進行檢測，可在溶栓后觀察血管再通情況時，進行全面檢查，了解病人側支循環開放情況及血管再通情況。目前多項研究表明[6-8]，應用于2 MHz 頻率的經顱多普勒超聲檢查具有促進溶栓的治療作用，并常將溶栓與超聲聯合應用，具體原理需進一步研究。

參考文獻：

[1]邢英琦，高山.經顱彩色多普勒超聲對顱內動脈狹窄或閉塞的診斷[J].中國卒中雜志，2010(8)：657-665.

[2]Demchuk AM， Burgin WS， Christou I，et al.Thrombolysis in brain ischemia (TIBI)transcranial Doppler flow grades predict clinical severity，early recovery，and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Stroke，2001，32：89-93

[3]Burgin WS，Malkoff M，Felberg RA.Transcranial doppler ultrasound criteria for recanalization after thrombolysis for middle cerebral artery stroke [J].Stroke，2000(5)：1128-1132.

[4]重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[J].中華內科雜志，2012，51(12)：1006-1010.

[5]周陳，張佩蘭.經顱多普勒超聲對大腦中動脈急性閉塞阿替普酶靜脈溶栓血流分級的研究[J].中國現代神經疾病雜志，2013(9)：792-796.

[6]劉巍松，張黎明，李國霖.經顱多普勒超聲輔助尿激酶溶栓的實驗研究[J].中風與神經疾病雜志，2007(1)：44-46.

[7]楊玉峰，張殿印，侯玉芹.經顱多普勒超聲輔助尿激酶溶栓的臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志，2009(1)：35-37.

[8]李蓉.經顱多普勒超聲輔助動脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床研究[D].長沙：中南大學，2012.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-21)

中圖分類號：R741R255.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．032

文章編號：1672-1349(2016)06-0648-03

基金項目：秦皇島市科技支撐計劃項目(No.201401A115)