湯粉英從肝治療原發性頭痛經驗

倉志蘭，馮瑤婷，湯粉英

江蘇省中醫院(南京 210029)

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湯粉英從肝治療原發性頭痛經驗

倉志蘭，馮瑤婷，湯粉英

江蘇省中醫院(南京 210029)

摘要：原發性頭痛是內科常見病，探討從肝治療頭痛的經驗，總結湯粉英教授從肝治療頭痛的理論依據，根據病情不同分期從肝辯證分型，以及常用藥對和典型病案。

關鍵詞：原發性頭痛；湯粉英；從肝治療；頭痛；頭風

湯粉英為南京中醫藥大學附屬醫院暨江蘇省中醫院主任醫師，教授，江蘇省名中西結合專家，第一批江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。湯教授臨證六十余年，經驗豐富，善于治療內科疑難雜癥。頭痛是臨床常見的癥狀，“國際頭痛疾病分類第2版”(ICDH- Ⅱ)將原發性頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及其他三叉神經自主神經性頭痛、其他原發性頭痛4種不同的類型[1]。原發性頭痛屬于中醫學“頭痛”“頭風”“巔疾”范疇。其病位在頭，屬于內傷頭痛，湯教授在繼承前人理論的基礎上，博覽眾方，提出了從肝論治原發性頭痛的學術觀點。現介紹如下。

1從肝治療頭痛的理論依據

頭為神明之府，內藏腦髓，機體諸精，上聚于頭，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于腦，滋養腦髓，若肝膽失調，則升者不升，降者不降，神明受擾，腦髓失養，邪聚腦竅，而致頭痛。故宜從肝論治原發性頭痛。

頭痛的病因不外氣和血，其病機則多與肝臟有關。《內經》有“百病皆生于氣”之說，即氣機不暢可以導致多種疾病。而肝主疏泄，條暢氣機，若肝失疏泄，輕則肝氣郁滯，氣郁于精明之府，失其流暢之性，清竅滯塞而發頭痛。肝氣疏泄失職，相火不能散布，郁熱而化火，火熱上擾清空而發為頭痛。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》有言:“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火則不能逍遙流行于周身，以致郁于經絡間，與氣血凝滯，而作熱作疼”。倘若肝氣橫逆乘脾，導致脾胃升降失司，脾失健運，不能輸布水谷精微，水濕內蘊，聚濕生痰，痰阻經絡，日久則血行不暢而成瘀，痰瘀互結阻滯經絡出現頭痛。《陳良夫專輯》云：“在一切肝病中，如肝氣、肝火、肝風，皆和肝體不足，肝用太過相關”。所以肝為藏血之臟，體陰而用陽，肝陰不足，肝陽上亢，上擾清空導致頭痛。或因五志過激、勞逸起居失度等導致肝藏血功能失調，肝體失養而致血虛，血虛則頭竅失養發為頭痛。總之，正如清代陳士鐸在《石室秘錄》提出“諸痛治肝”的觀點。

2從肝分治不同時期的頭痛

2.1早期肝氣郁結或者上逆化火肝疏泄不及，有余之肝氣郁遏不展，肝氣郁結，癥狀為：頭部脹痛，位置不固定，發無定時，胸悶不舒，食欲不振，脘腹脹滿。女性可見乳房脹痛，痛經，月經不調等。治以疏肝解郁，柴胡疏肝散主之。若肝疏泄太過，郁結之氣不解，氣有余則化火，郁遏之肝氣上逆或肝郁化火，出現頭痛頭脹，痛劇時如斧劈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，脅肋灼痛，便秘尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數。法當清瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯加減。

2.2中期痰濕內蘊或者肝陽上亢肝木不疏，克伐脾土，痰濁內生，加上現代人素體肥胖，恣食肥甘厚膩、飲酒過多，或過度勞倦，導致脾失健運，痰濁內生，上蒙清竅，清陽不展，故頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑，治以平肝熄風化痰，半夏白術天麻湯加減。肝陽上亢之頭痛，常虛實相間，陽熱有余，升動太過；肝(腎)之陰虧虛，陰不制陽，亢逆之肝陽上擾清竅遂致頭

痛而眩，心煩易怒，夜眠不寧，面紅口苦，苔薄黃，脈弦有力。法當平肝潛陽，天麻鉤藤飲加減。

2.3后期氣滯血瘀或者血虛頭痛肝郁氣滯日久則血行不暢，清竅閉塞，不通則痛，頭痛反復發作，位置固定，刺痛為主，或痛如錐刺，舌質紫暗。治以疏肝活血、舒筋緩急。通竅活血湯主之。因肝郁克脾，脾胃虛弱，氣血生化不足；或是肝體失養而致血虛，或因長期使用理氣活血藥物，耗傷氣血，氣血不足，不能榮養清竅出現頭部空痛，心悸不寧，神疲乏力，面白無華，爪甲不容，脈細弱，法當補血養肝，方用補肝湯加減。

3辨證加減，常用藥對。

3.1天麻與鉤藤天麻入肝經，長于平肝熄風，《本草匯言》云本品:“主頭風，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風、風痰”。鉤藤味甘性涼入肝、心經，既能清瀉肝熱，又能熄風定驚擅治肝熱風動之證，“祛風痰，開氣閉，安驚癰于倉忙頃刻之際”，兩者合用平肝，熄風潛陽，為治肝陽頭痛神藥。

3.2荷葉與牡蠣荷葉微苦、性涼，歸心、肝、脾經，清香升散，輕清向上，鼓舞脾胃清陽之氣上行，牡蠣味苦，質重沉墜，收斂固澀，制酸止痛，重鎮安神，潛泄肝膽濁陰之氣下達，二者相配，一升一降，合縱而成，具有升清降濁之功，使清氣上揚，濡養清空，使頭痛煙消云散。

3.3川芎與白芍川芎辛溫升散，性善疏通，能上行頭目，外達皮膚，又有祛風止痛之功，治療頑固性、難治性頭痛時用量宜大20 g～30 g，但川芎辛溫香竄、發散力強，大劑量使用易耗傷人體陰津。白芍性涼，味苦酸，微寒，具有補血柔肝，平肝止痛。川芎、白芍相配，平肝潛陽則無升散之弊而使升降有序，一動一靜，一散一收，辛酸相合既可補肝氣，又可開肝郁，為治療頭痛之圣藥。

3.4半夏與竹茹姜半夏性溫偏熱長于燥濕，具有燥濕化痰、降逆止嘔作用，由于脾虛所致痰厥頭痛，痰飲眩悸等。竹茹性涼偏寒，入心、肺二經，清熱化痰，兩者相伍一熱一寒，一升一降，脾氣得運，水濕可化，最宜用于痰濕內蘊之頭痛。

3.5玫瑰花與浙貝母玫瑰花味苦疏泄，芳香行氣，有疏肝解郁，活血止痛之功；而且玫瑰花藥性溫和，能夠溫養人的心肝血脈，舒發體內郁氣，起到鎮靜、安神、止痛的作用。浙貝母味大苦、性寒，能清熱化痰，降氣散結，《本草正》記載其“最降痰氣，善開郁結，止疼痛，消脹滿，清肝火，明耳目，除時時氣煩熱”。兩者相配降氣消痰，開郁止痛，一溫一寒，又無苦寒傷胃之弊。

4頭痛持續狀態時加用風藥。

頭痛為發作性疾病，多是反復發作，頭痛急性發作時，頭痛劇烈，摯痛、跳痛、脹痛、刺痛，痛無休止，病人十分痛苦，這種持續狀態多與感受外邪有關。治以疏風散邪、祛風止痛，常使用風藥。風藥辛散疏達，應肝性之條達，既可祛風散邪、活血通絡，又能疏郁調氣、振奮氣機，祛血中之風[2]，同時風藥還有“火郁發之”之意，即升清陽、散郁火。正如《醫方集解》所說：“同諸藥上行，以升清陽而散郁火”。藥如：荊芥、細辛辛溫解表，疏散風邪；防風、羌活氣味輕薄，祛風散邪、勝濕止痛、息風止痙；全蝎、蜈蚣搜風通絡，兩者乃治風之要藥，集熄風、化痰、祛瘀、通絡于一體。

5典型病例

病人，女，37歲，2014年12月18日初診:因“頭痛反復發作10余年，再作7天”就診。病人有頭痛病史10余年，勞累、例假、情緒激動時發作，診斷為“偏頭痛”，每次服用止痛片后癥狀緩解，1周前與家人爭吵后頭痛再次發作，頭痛劇烈，搏動性疼痛，位置在太陽穴處，持續性發作，不能正常工作，每日服用止痛片3片～6片，頭痛仍不能緩解，胸脅脹滿，胃脘不舒，二便正常，舌質暗紅，苔黃膩，脈沉有力。西醫診斷：偏頭痛(持續狀態)，中醫辨證：肝氣郁結，氣滯血瘀。治以疏肝解郁，通絡止痛。方用柴胡10 g，白芍30 g，川芎20 g、當歸10 g，玫瑰花10 g，浙貝母10 g，丹參30 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，枳殼6g，甘草3 g。服用上方7劑后，病人頭痛明顯減輕，發作性脹痛為主，持續時間短，能忍受，胸脅脹滿和胃脘不舒消失，心情煩躁，經常需要深呼吸平靜心情，夜間夢多。舌質暗紅，薄白，原方去僵蠶、全蝎、枳殼，加荷葉10 g、牡蠣20 g，服用14劑后病人頭痛未作，情緒平穩，睡眠正常。按語：湯教授認為：肝為剛臟，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，因郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁結，久則血行不暢，停而為瘀，故予以柴胡疏肝解郁，白芍、川芎養陰柔肝止痛，當歸活血養血、化瘀生新，有祛瘀不傷血之妙，《本草綱目》云：“治頭痛、心腹諸痛、潤腸胃筋骨皮膚……和血補血”。病人舌苔黃膩，有化熱趨勢，予以玫瑰花、浙貝母，清疏并用，開郁化痰，丹參涼血活血，枳殼寬胸理氣。根據“久痛入絡”“久痛多瘀”“不通則痛”的理論加用搜風通絡之僵蠶、全蝎，甘草緩急止痛、益氣和中、調和諸藥。1周后病人癥狀明顯改善，但仍有心緒不穩、睡眠差。湯教授認為，風藥中病即止，故停用僵蠶、全蝎，病人胃脘、胸脅脹滿消失，停用枳殼，加用藥對“荷葉、牡蠣” 升清降濁，鎮靜安神。病人三診時諸證諸癥悉減，故以疏肝理氣、養陰柔肝守前功。

參考文獻：

[1]Headache Classification Committee of the International Headache Society.2nd edition[J].Cephalalgia， 2004，24(suppl 1)：1.

[2]丁元慶，趙慶剛.風藥治療腦血管病回顧與分析[J].時珍國醫藥，1999，10(11)：868-869.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-27)

中圖分類號：R747.2R259

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．042

文章編號：1672-1349(2016)06-0671-02

通訊作者：馮瑤婷，E-mail：54085853768@qq.com