眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效觀察

李紅杰 李宏揚 王艷紅 李素婷 王 方 王曉鴿

河南省腫瘤醫院介入一科 鄭州 450008

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眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效觀察

李紅杰 李宏揚 王艷紅 李素婷 王 方 王曉鴿

河南省腫瘤醫院介入一科 鄭州 450008

目的 觀察眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效。方法 選擇我院2012-02-2015-06收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為研究對象，所有患者均行眶緣上外側鎖孔入路治療，觀察手術效果及預后情況，手術效果用手術時間、住院時間、并發癥發生率進行評價，預后情況用格拉斯哥預后評分(GOS)進行評價。結果 48例患者手術時間在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院時間12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手術并發癥以一過性術側前額部皮膚感覺麻痹、眶周浮腫、眼瞼運動障礙為主，總發生率為29.2%(14/48)。植物生存1例，重度殘疾5例，輕度殘疾9例，恢復良好33例，無死亡病例，預后良好率為68.8%(33/48)。結論 只要把握好適應證，眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤可取得滿意療效，并發癥少、預后佳，且較美觀，值得推廣。

大腦中動脈動脈瘤；眶緣上外側；鎖孔入路

大腦中動脈為顱內動脈瘤常見發病部位，所占比例在15%～25%[1]。患者以出現動脈瘤破裂而形成顱內血腫，病情嚴重?；颊叨喑霈F同側顳部頭痛、神經功能缺失，嚴重者甚至發生意識狀態改變[2]。此外，由于大腦中動脈臨近外側裂，分支眾多，因而血流動力學復雜[3]，手術難度較大。對于形態復雜動脈瘤，手術夾閉及血管內介入治療各有利弊，探析有效手術方法治療大腦中動脈動脈瘤值得研究。本文以我院收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為例，觀察眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標準 納入標準：(1)CTA證實動脈瘤位于前循環、較表淺；(2)Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他部位腫瘤者；(2)無法耐受手術者。

1．2 一般資料 選擇我院2012-02—2015-06收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為研究對象，男15例，女33例；年齡36～64歲，平均(48.6±6.7)歲。所有患者均突發明顯惡心嘔吐、頭痛就醫，CTA或DSA檢查確診，其中23例腦膜刺激征陽性，合并意識障礙18例，腦積水5例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例(37.5%)，Ⅱ級30例(62.5%)。手術時間在動脈瘤破裂出血4～41 h，平均(14.3±3.5)h。

1．3 手術方法 所有患者均行眶緣上外側鎖孔入路治療，頭向對側轉動30°～40°且確保高于心臟30°～40°水平，利于顱內壓的降低，固定于頭架上。涂眼膏于眼內，沿眉弓上緣作一橫行切口，長度3～4 cm，由眶上孔至眶緣外側直到側面顳部皮膚。避免眶上神經及血管結構被牽拉或誤切，否則易引起并發癥。依次分離皮下組織、額肌及部分顳肌至顱骨骨膜，以切口位置至眉弓上2 cm左右、外側到額顴縫及顳區、向下至眶頂作為眶周分離范圍。于上顳線后方快速鉆一個小孔，大小約為3 mm×4 mm。骨瓣大小由鎖孔至額顴縫，內側到眶上孔，眶緣上2 cm。若額竇打開，應將黏膜清除并用明膠海綿或骨蠟進行填充預防感染。咬除剩余眶頂骨質至眶上裂，硬膜弧形切開后讓邊緣懸吊于皮膚上以暴露側裂靜脈、額葉及顳葉。放置顯微鏡于術野，由島葉延伸至側裂近端進行解剖分離，經眶緣上外側入路。縫合硬膜，用5 mm的3孔微型板固定骨瓣，逐層縫合切口、皮膚，手術無需輸血。

1．4 術后護理 嚴密觀察患者生命體征，去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物進入呼吸道，固定好頭部引流管、導尿管，每日更換頭部引流管。積極預防并發癥，如應用鈣拮抗劑防止出現腦血管痙攣，嚴密觀察患者意識、大小便、記憶力情況，以免發生腦積水。術后盡早開始功能鍛煉以促進神經功能恢復。

1．5 觀察指標 觀察手術效果及預后情況，手術效果用手術時間、住院時間、并發癥發生率進行評價，預后情況用格拉斯哥預后評分(GOS)進行評價：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分代表恢復良好。

2 結果

2．1 手術效果 48例患者手術時間在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院時間12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手術并發癥以一過性術側前額部皮膚感覺麻痹、眶周浮腫、眼瞼運動障礙為主，分別為5例、4例、2例，出院前均緩解。此外，出現2例腦脊液漏與1例腦積水，予以腰穿治療后好轉，總并發癥發生率為29.2%(14/48)。

2．2 預后情況 48例患者術后GOS評分2分(植物生存)1例，3分(重度殘疾)5例，4分(輕度殘疾)9例，5分(恢復良好)33例，無死亡病例，預后良好率為68.8%(33/48)。

3 討論

大腦中動脈動脈瘤致殘率與病死率較高，預后差，對人們身體健康及生命安全造成嚴重威脅。多年來，神經外科醫生致力于該病有效手術治療手段，且對術者而言，僅通過一條徑路達到病灶處為最佳手術方法[4]。鎖孔概念是微創手術精髓，不單指詞意上骨瓣大小，而是引申為利用最小手術切口充分暴露顱內結構以方便手術操作的進行[5]。隨著微創技術的日益進步，鎖孔手術逐漸應用于大腦中動脈動脈瘤臨床治療。

眶上入路最早于1982年由國外專家提出[6]，認為其可實現廣泛暴露，且對腦組織牽拉大幅減輕。而隨著鎖孔概念的推廣，神經外科醫生逐漸拋棄傳統翼點入路，探索眶緣上外側鎖孔入路在動脈瘤手術中應用價值[7]。經眶緣上外側鎖孔開顱后，尋找動脈瘤方法較多。本研究采用側裂內側入路，在側裂內側尋找大腦中動脈上側分支至分叉處，不僅可充分暴露動脈瘤，且利于減少并發癥。此外，微創手術自身具有風險低、手術創傷小等優點，因手術切口小，避免對腦組織過度牽拉，并發癥發生率降低，且具有較佳美容效果[8]。由鎖孔入路骨窗至顱內距離越遠，顱內“術野”越寬，越利于手術操作。本研究結合48例患者實際情況將該手術適用類型總結如下：(1)顳葉血腫；(2)小到中等大小動脈瘤；(3)多發動脈瘤；(4)出現血性腦脊液者；(5)急性蛛網膜下腔出血者，若開顱后顱壓高，可快速靜滴250 mL甘露醇降低顱壓。此外，也有學者對眶緣上外側鎖孔入路治療的應用效果表示懷疑[9]，認為其存在照明差、暴露受限、需特殊手術器械等問題。我們認為要確?？艟壣贤鈧孺i孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效，動脈瘤夾閉過程中對周圍結構進行充分解剖是關鍵，可通過以下方式予以解決：(1)應用多角度手術顯微鏡并輔助使用內窺鏡；(2)變換病人體位至對側，獲得最大視野。另外，巨大大腦中動脈動脈瘤(>25 mm)為該手術禁忌證，需徹底解剖分離并暫時夾閉及重建血管[10]。

綜上所述，只要把握好適應證，眶緣上外側鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤可取得滿意療效，并發癥少、預后佳，且美觀度高，值得推廣。

[1] 張峰，李鵬，高金玲，等．血管內栓塞治療大腦中動脈動脈瘤的療效及安全性研究[J]．中國全科醫學，2014，22(33)：3 991-3 994．

[2] 豐育功，李環廷，唐萬忠，等．大腦中動脈動脈瘤的影像學分型及對夾閉動脈瘤的指導價值[J]．中華神經外科雜志，2012，28(8)：819-822．

[3] 冀勇，丁璇，孟慶虎，等．大腦中動脈動脈瘤治療111例報告[J]．中華神經外科雜志，2012，28(9)：882-885．

[4] 袁波，譚占國，楊明，等．大腦中動脈動脈瘤破裂急性期的治療[J]．山東醫藥，2010，50(30)：42-43．

[5] 王帥，盧圣奎，耿少梅，等．重癥大腦中動脈動脈瘤破裂手術治療和內科治療近期療效分析(34例報告)[J]．中國神經精神疾病雜志，2013，39(8)：493-496．

[6] 丁新民，任少華，吉宏明，等．大腦中動脈動脈瘤破裂合并巨大血腫的外科治療[J]．中華神經外科雜志，2012，28(1)：45-48．

[7] 蘭青，麻育源，朱卿，等．眶上眉弓鎖孔入路夾閉基底動脈遠端動脈瘤的療效[J]．中華醫學雜志，2013，93(9)：672-675．

[8] 秦軍，方敏，段波，等．鎖孔入路顯微手術治療顱內前循環動脈瘤[J]．中國臨床神經外科雜志，2010，15(5)：264-266．

[9] 馬現啟．經眉弓-眶上鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤的效果觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，6(11)：308-309．

[10] 關靖宇，熊劍，陳軍，等．顱內破裂微小動脈瘤的急性期顯微手術治療[J]．臨床軍醫雜志，2011，39(3)：427-428．

(收稿2015-10-09)

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1673-5110(2016)22-0080-03