頑固性高血壓之中西醫研究進展

帥眉江，尹思源

瀘州醫學院(四川瀘州 646000)

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頑固性高血壓之中西醫研究進展

帥眉江，尹思源

瀘州醫學院(四川瀘州 646000)

摘要：頑固性高血壓(RH)因其高發病率、高致殘率等特點，臨床上越來越重視。本研究從現代醫學和中醫學兩個不同角度出發，以RH的定義、病因以及治療方法為切入點進行綜述，通過現代醫學和中醫學對RH療效的總結回顧，以期為中西醫結合治療頑固性高血壓提供理論依據。

關鍵詞：頑固性高血壓；眩暈；中西醫結合；聯合治療；眩暈

頑固性高血壓(RH)亦稱難治性高血壓，是一種臨床上常見心血管疾病。目前現代醫學對RH的病因和治療研究，通過正確使用利尿劑、優化聯合用藥等多種方式，已經取得一定成果和臨床療效，但由于RH病理機制十分復雜，單一治療方法往往很難奏效，臨床上仍然面臨著降壓難、靶器官損害嚴重等難題。隨著中醫藥的發展，中醫藥在降壓、改善臨床癥狀及防止靶器官損害等方面逐漸顯現出自身的優勢。因此，在RH治療時應考慮中西醫結合的方法。本研究從現代醫學和中醫學兩個角度出發，對RH的病因及治療等方面進行綜述。

1現代醫學對RH研究進展

1．1RH定義及流行病學2003年美國聯合國家委員會將RH定義為：經使用包括利尿劑在內的、足量且合理的3 種或以上抗高血壓藥物治療，血壓仍未能控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)以下目標值，對于患有糖尿病或腎臟疾病者未能降至130/80mmHg以下目標值，應診斷為RH，或稱RH病[1]。考慮到RH的重要性日益增加，2008 年美國心臟學會對RH補充定義為用3 種不同作用機制的降壓藥物，血壓仍在目標水平之上，或至少需要聯合4 種或以上降壓藥物才能使血壓達標者[2]，亦可診斷為RH。盡管RH有標準化的定義，但對于其發病率和流行率仍很難準確計算。美國健康與營養協會調查結果表明，在患有高血壓的成年人中，RH病人占8．9%[3]。Ma等[4]通過在中國大陸148個城市中收集54 590例成年高血壓病人，并對所有高血壓病人進行治療。治療結果表明，中國RH與肥胖、較高血壓和代謝綜合征相關，中國RH的發生率為1．9%，盡管發病率低于之前報道，但值得注意的是中國RH的發病人群更趨于年輕化。

1．2RH的病因及危害性

1．2．1RH的病因RH病因復雜，在診斷為RH之前首先要排除假性RH，造成假性RH的主要原因包括血壓測量方式不當，“白大衣高血壓”等；而導致RH的幾個常見原因如下：①遺傳因素，相關研究表明頑固性高血壓病人有一定的家族患病史，因此有學者推測RH可能與遺傳有關。不過到目前為止，對于這方面的研究仍有待進一步深入。②不良生活習慣，如過量飲酒、大量吸煙、高鹽攝入導致容量負荷增加、過度焦慮，慢性疼痛等。③病人依從性差，病人因藥物耐受性不好、藥物不良反應及藥物種類多等原因，導致不按醫囑正確服藥。醫學上可用毒理學血清分析的方法來評估病人的依從性[5]。④其他藥物作用，因服用非降壓藥物而干擾降壓藥物的療效，如非甾體類抗炎藥、腎上腺類固醇類、擬交感神經藥物、口服避孕藥、促紅細胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。在以上因素排除后，應積極排查繼發性高血壓的可能性：RH中主要的繼發性高血壓種類包括：①腎實質性高血壓；②腎血管性高血壓；③睡眠呼吸暫停綜合征；④原發性醛固酮增多癥；⑤嗜鉻細胞瘤。

1．2．2RH的危害性Daugherty等[3]通過回顧性隊列研究結果發現，RH病人罹患心血管疾病的風險較高，因此為了改善這類人群的預后需要付出更多的努力。Munstner等[6]分析了基于14 684 位降壓降脂治療預防心力病發作試驗參與者的數據，以確定RH與冠心病、中風、心臟衰竭、外周動脈疾病以及終末期腎臟疾病之間的關系，結果表明RH增加了心腦血管疾病和終末期腎臟疾病的風險。

1．3RH的治療

1．3．1糾正不良生活習慣①控制體重：肥胖者應該積極減輕體重[控制體重指數(BMI)<24 kg/m2]；②限制飲酒：限制酒精的攝入(男性酒精攝入量不應超過20 g/d，女性不應超過15 g/d)；③戒煙；④限制鈉鹽攝入。Pimenta等[7]進行的隨機對照試驗表明，限制鈉鹽的攝入能分別降低收縮壓和舒張壓22．7 mmHg、9．15 mmHg，建議食鹽量<6 g/d；⑤合理膳食，均衡營養，高纖維，低脂飲食；⑥規律的有氧運動[8]；⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

1．3．2藥物治療盡管有很多可供選擇的降壓藥物，但如何有效地選擇降壓藥物以及降壓藥物如何使用，仍然是RH治療的難題。對于RH病人而言，需要聯合應用不同機制的多種藥物以達到血壓目標值。此外，藥物治療還應根據個體差異和耐受性，有針對性地選擇合適的降壓藥物，以達到最佳的降壓效果和減少不良反應的發生。對腎素活性高以及交感神經興奮性亢進的病人，治療的選擇上應以腎素-血管緊張素系統(RAS)阻斷劑[血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體抗素抗劑(ARB)]和β受體阻滯劑為主；對醛固酮增多癥病人來說，除上述藥物之外應加用螺內酯；對容量增高及循環RAS低下病人，則以鈣拮抗劑和利尿劑治療為主；而對于攝鹽量大的病人，在嚴格限制鹽攝入量的同時適當增加噻嗪類利尿劑的用量；針對肥胖病人的治療，應增大RAS阻斷劑的劑量[9]；以收縮壓升高為主或老年病人應增加鈣拮抗劑的用量。

一項回顧性研究結果顯示[10]，ACEI和ARB是RH臨床治療中最常用的藥物，占96．2%，其次為利尿劑，占93．2%，鈣離子通道阻滯劑和β受體阻滯劑分別占83．6%和80．0%；最常用的藥物組合為RAS阻斷劑(ACEI或ARB)+CCB+利尿劑。通過三藥聯合方案治療，血壓仍不能達標時應加用螺內酯(25～50)mg/d (用藥前需評估腎功能和潛在高血鉀風險)[11]、β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能控制在靶目標水平時，還可聯合使用可樂定、甲基多巴等中樞神經抑制藥物以達到降低血壓的目的。

1．3．3非藥物治療近年來，介入性治療發展日趨成熟，逐漸引起人們的關注。腎動脈交感神經射頻消融術(renal denervation，RDN)作為介入性治療中一種新的治療方法，在治療RH方面有著極大的優越性，有潛在的臨床應用價值。2007年Krum等[12]在臨床上嘗試了應用RDN治療RH，研究結果表明對RH病人行RDN，能持續的降壓，同時未產生明顯的并發癥。該研究引發了醫學界對RDN技術的深入探討，此后大量研究人員展開了相關的臨床試驗。在第三期腎動脈射頻消融全球實驗項目中，采用了隨機、對照、雙盲的方法，結果發現RDN與假手術組相比，全因死亡、終末期腎臟疾病、栓塞事件及腎動脈或血管并發癥等主要安全終點事件發生率無差異；在降壓水平上兩組比較亦無差異[13]。盡管此次試驗中RDN在治療上未達到有效性終點，但并不意味著RDN的終結，需要進行更大規模的多中心、大樣本、隨機對照試驗來檢測其有效性及安全性。

此外，頸動脈竇壓力反射激活法、持續性正壓通氣、深部腦刺激、減慢呼吸治療等都能對治療RH起到一定的作用。

2RH之中醫研究進展

雖然現代醫學在RH的研究和治療方面已經取得一定進展，但是治療效果并不盡如人意，突出表現為兩點：對血壓的控制效果不佳，對靶器官的損害嚴重。本研究結合現代醫學治療中存在的不足，從中醫的角度重新審視此病，辨證分型，從理、法、方、藥角度出發，尋求RH的最佳治療途徑。

2．1RH的病因病機RH在傳統中醫學中雖無病名，但其應歸為“眩暈”“頭痛”，因其病癥與“眩暈”“頭痛”等病癥相通。“眩暈”最早見于《黃帝內經》稱之為“眩冒”，《內經》中有如下記載：“諸風掉眩，皆屬于肝”“腎虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉耳鳴”，認為本病的發生主要與肝腎兩臟有關?！肚Ы鸱健分兄赋龈位鹭誓鎸е骂^痛、眩暈，記載如下：“肝厥頭痛，肝火厥逆，上亢頭腦也”“痛必至巔頂，以肝之脈與督脈會于巔故也……肝厥頭痛必多眩暈”。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中指出“無痰不眩，無火不暈”，旨在說明本病的發生與痰與火有密切關聯。

隨著我國中醫學的發展，對RH的認識日益豐富。彭立等[14]認為熱毒是RH的基本病機，并提出解毒泄熱為其基本治法，取得了很好的臨床療效。任曉晨等[15]認為濁陰阻絡是RH病的主要病機，提出“溫通化濁、宣通利濁”的治療方法，以古方二烏丸和柴苓湯為基礎加減化裁，使絡脈得通，濁陰得化，以達到溫通絡脈，宣利濁陰的治療目的。宇文亞等[16]認為，風陽化生痰瘀是引發RH的病理因素，據此提出的痰瘀同治法具有重要的臨床治療意義。李紅梅等[17]認為“絡風內動”與RH的病機相關，祛風通絡、解痙緩急可作為RH治療的一個新思路，合理配用蟲類藥物可望獲得更佳療效。

RH的發生是各臟腑的氣血陰陽失調所致，肝腎兩虧，陽亢失度。病性多為虛實夾雜，虛者常為氣血陰陽虧虛，實者則為風、火、痰、毒、瘀諸邪內生。

2．2RH的辨證分型目前RH的辨證分型主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]，分為四個證型：肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。陳豪等[19]認為除了以上四種分型外，還可以分為瘀毒損絡，絡傷痰阻，脾虛痰阻，清陽不升；氣滯血瘀，經脈不通；腎陰不足，肝陽上亢。鄭瓊莉等[20]通過對103 例明確診斷為RH的病人進行中醫辨證分型，同時進行24 h 動態血壓監測，結果發現RH多見于中老年病人，以痰濕壅盛型和陰虛陽亢型最為多見；在血壓節律方面肝火亢盛型以反杓型為主，陰虛陽亢型為極度杓型為主，痰濕壅盛型和陰陽兩虛型則為非杓型為主，且血壓形態的發生率為非杓型>反杓型>極度杓型。

2．3RH的中藥治療RH的病因病機極為復雜，常規的單一治療方法往往難以奏效，因此在治療時應盡可能選擇中西醫聯合用藥。中藥治療RH具備三方面優勢：一方面輔助平穩降壓；一方面改善臨床癥狀和生存質量，減少甚至消除高血壓的危險因素；另一方面綜合治療全面保護靶器官不受損害，增加病人長期生存的機會。近年來，隨著中藥劑型研究的迅速發展，臨床用藥途徑日益豐富，為臨床用藥提供了多種給藥途徑。

2．3．1中藥片劑張國平等[21]通過對RH病人使用靈芝片3個月以上，與安慰劑組相比，加服靈芝后高血壓病人血液流變性明顯改善，且血壓、血糖有非常顯著的降低，長期服用靈芝對高血壓伴糖尿病或伴高黏血癥的病人尤為合適，對預防或減輕高血壓的并發癥亦十分有益。因此，RH病人宜長期服用靈芝片。

2．3．2中藥丸劑魯永菊等[22]使用復方丹參滴丸治療RH，分別在治療前和治療8周后測量血壓、血脂及心率值等指標，研究結果表明，復方丹參滴丸短期內可顯著降低RH病人的收縮壓、舒張壓，與治療前及治療后安慰劑組比較差異均有統計學意義；同時可以降低TG、TC、LDL-C的水平，并且有較全面的調節血脂異常的作用，研究結果對RH治療有一定指導意義。王尚昆等[23]使用麝香保心丸聯合西藥治療RH病人8周，結果發現麝香保心丸能有效調節血脂、保護血管內皮，對抑制動脈硬化也有一定益處，同時它還能與西藥產生良好的協同作用，進一步提高降壓效果。這一研究成果表明，采用中西醫結合的方法治療RH可以獲得滿意的療效。

2．3．3中藥湯劑程善延等[24]對RH病人使用降壓效靈煎(菊花、天麻、鉤藤、黃芩等)聯合西藥治療，觀察降壓效靈煎治療RH的臨床療效，觀察結果發現，治療總有效率達到90%，說明中藥湯劑具有降壓及降脂的作用。胡梅[25]使用血府逐瘀湯聯合西藥治療老年RH病人，統計結果顯示治療有效率達到95%。血府逐瘀湯聯合西藥治療老年RH能從根本上控制病人血壓，中西醫結合達到標本兼治的效果，顯著地改善病人臨床癥狀。

2．3．4中藥注射液張勤等[26]納入63例老年RH病人，隨機分為天麻素治療組和常規治療組，天麻素治療組在常規治療的基礎上給予天麻素注射液，常規治療組采用常規降壓藥物治療，為期4周，觀察病人治療前后血壓的變化，比較血漿內皮素和一氧化氮含量的變化；觀察結果顯示，天麻素治療組在治療后收縮壓和脈壓均明顯下降，舒張壓變化不明顯。提示天麻素注射液聯合西藥治療，可以有效降低RH病人的血壓，其中降低收縮壓的療效尤其顯著，所以較適用于老年RH病人。

2．4其他療法體針、穴位埋線、針灸治療、藥物外敷等極具中醫特色的療法，在治療RH方面療效顯著。田元生等[27]發揮中醫非藥物特色療法，將外治法(穴位埋線、耳壓、敷臍)聯合西藥治療RH，結果發現降壓療效總有效率為70%，而西藥組為43．3%，外治組為40%； 王樹國等[28]對106例RH病人實施辨證分型，使用主穴加配穴針灸治療，總有效率為89．6%，各證型比較差異無統計學意義，說明針灸治療各型RH效果較顯著。習賢寶等[29]使用吳茱萸粉醋外敷涌泉穴合穴位按摩法治療RH，與西藥組相比，治療組有效率為95%，西藥組為10%，兩組療效比較差異明顯。

3小結

現代醫學在RH的治療方面以降壓藥物的聯合使用為主，以保持良好的生活習慣為輔，取得了一定的治療效果。隨著傳統中醫學在RH治療和研究方面的長足發展，目前臨床上已證實多種中藥制劑單用或聯合西藥療效顯著，這就指導我們在今后的治療過程中，可以考慮采用中西結合的方法，在平穩降壓的同時，減小靶器官損害，從而提高治療效果。中西醫聯合治療RH仍處于探索階段，還需要開展大量深入的基礎研究及臨床試驗來論證療效。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-22)

中圖分類號：R544R255

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．015

文章編號：1672-1349(2016)05-0499-04

通訊作者：尹思源，E-mail：ysy1597@Sina．126．com