動態MRI對不同分娩方式并發肛提肌損傷的評價研究

陳少林　楊磊　王惠芳

動態MRI對不同分娩方式并發肛提肌損傷的評價研究

陳少林楊磊王惠芳

【摘要】目的 探討動態MRI對妊娠女性肛提肌損傷的表現，評價不同分娩方式與肛提肌損傷的相關性。方法 應用動態MRI對不同分娩方式的114名初產婦進行盆底掃描，觀察肛提肌的損傷情況，并測量靜息狀態及最大用力狀態下肛提肌各測量指標值，比較不同分娩方式產后肛提肌損傷的差異情況。結果 MRI可以清晰顯示肛提肌損傷的形態學表現，并能夠清晰觀察盆底膀胱、陰道、直腸等結構；靜息狀態及最大用力狀態下，剖宮產與經陰道順產者對肛提肌損傷程度差異無統計（P＞0.05）,經陰道低位產鉗助產組靜息狀態和最大用力狀態下肛提肌的損傷程度較剖宮產與經陰道順產者重,差異有統計學意義（P ＜0.05）。結論 MRI可以清晰顯示肛提肌的解剖形態，并可以準確的測量肛提肌各參數值；分娩會對肛提肌造成損傷，并且不同分娩方式對肛提肌損傷程度不同。

【關鍵詞】動態MRI；分娩；肛提肌

女性盆底支持結構非常復雜，并且女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction, PFD）是妊娠、產后常見的并發證[1]。盆底肛提肌是盆腔各器官的重要支撐結構，在分娩過程中的作用尤為重要，盆底肛提肌損傷是造成女性盆底功能障礙的重要因素之一，應用動態MRI掃描能夠觀察盆底器官的位置變化，對盆底功能障礙患者有一定的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年4月～2015年2月初產婦，產后3個月的婦女114名，年齡26～32歲，平均年齡28.9歲；其中37名剖宮產分娩，49名經陰道自然分娩，28名經陰道低位產鉗助產分娩；均為單胎單次分娩，無引產及流產病史，無嚴重的內外科疾病及妊娠并發癥。

1.2掃描方法

采用西門子公司的1.5T核磁共振成像儀，32通道體部相控陣線圈進行掃描。采用FSE序列T2WI掃描，掃描參數：TR 4570 ms，TE 15 ms，FOV 280×280 mm2,矩陣376×512，層厚4 mm，層距4 mm。分別在靜息狀態下及做大用力狀態下掃描軸位、冠狀位、矢狀位。

1.3圖像分析及測量

圖像分析由2名從事MRI診斷工作15年以上的高年資醫師共同完成，意見不一致時經討論達成共識。在靜息及用力狀態圖像分別測量肛提肌的相關參數：在軸位圖像上于恥骨聯合下緣水平分別測量肛提肌裂隙前后徑（LH）、橫徑（Width）及面積（LHA）；在正中矢狀面圖像上測量H線即恥骨聯合下緣至肛直腸連接處直腸后壁的距離；測量M線即取H線后端至恥骨尾骨線（Pubococcygeal line, PCL）線所引垂線距離；結果由專人進行核對和記錄。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件包完成數據處理統計分析；計量資料用（均數±標準差）（±s），組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差異（Lest significant different, LSD）法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1受試者一般情況

各組受試者的體重、年齡、身高、及產后時間差異無統計學意義，以上各因素對盆底肛提肌損傷程度無相關性（r=-0.30、-0.50、-0.50、-0.70，P均＞0.05），受試者一般情況見表1。

2.2不同分娩方式各組間肛提肌損傷比較

各組肛提肌損傷情況在剖宮產組與陰道順產組中差異無統計學意義（P＞0.05）,產鉗助產組與前兩組相比肛提肌損傷情況差異有統計學意義（P＜0.05），各組肛提肌損傷程度比較見表2，肛提肌各測量值指標見圖1。

2.3各組受試者在靜息與最大用力狀態肛提肌各測量值比較

剖宮產組、陰道順產組、產鉗助產組在最大用力狀態下各肛提肌測量值較靜息狀態下均有所增大，并且差異有統計學意義（P ＜0.05）。剖宮產與陰道順產組在靜息與最大用力狀態下肛提肌各測量值差異無統計學意義（P均＞0.05）。經產鉗助產組較剖宮產和陰道順產組在靜息狀態和最大用力狀態下肛提肌各測量值均增大，且差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3　討論

女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是盆底支持結構損傷以及盆底臟器出現功能障礙，所造成一系列臨床相關癥狀[2]。女性盆底功能障礙性疾病已成為是一種常見的臨床疾病，未被患者及臨床充分認識，其病因及發病機理復雜，根據國內外學者研究認為[3]可能與以下因素相關：生活習慣、妊娠及分娩、衰老、先天遺傳、發育等。

在女性妊娠期間，由于其正常的生理變化，隨著胎兒增大、增重，子宮形態增大以及妊娠期間內分泌激素的改變，盆腹腔壓力增加，子宮向下移位，將會導致盆底組織處于長期受力狀態，對盆底肌肉及韌帶產生牽拉，勢必會導致盆底肌肉的慢性損傷。在經陰道分娩過程中，由于產道的過度擴張也將有可能導致盆底肌肉的急慢性損傷。

圖1　肛提肌各測量值指標

表1　受試者一般情況

表2　各組肛提肌損傷程度比較[例（%）]

表3　不同分娩方式初產婦肛提肌各測量值比較

由于肛提肌位置深藏，即使有盆底肌損傷的初產婦，但沒有相應的臨床癥狀或癥狀不明顯，將很容易被臨床忽視。因此需要影像學的檢查來對肛提肌的損傷進行評估和觀察。由于MRI在盆底軟組織的分辨率高，并且可以清晰的顯示肛提肌各組成部分和盆底器官的三維解剖關系。本研究應用動態MRI掃描，在靜息狀態下主要顯示肛提肌的解剖學形態，在最大用力狀態下觀察肛提肌的收縮功能。本研究結果顯示在初產婦肛提肌的損傷中尤其是恥骨直腸肌和髂尾肌損傷較為多見，研究結果與國外學者相一致[4]。MRI多表現為單側或雙側肌纖維部分缺損、斷裂及部分的肌纖維受損萎縮。在剖宮產及陰道順產產后3個月肛提肌損傷沒有明顯差異。由于剖宮產者因避免了分娩過程直接對盆底肛提肌及筋膜支持結構組織的破壞，使盆底支持結構在一定程度上受到保護，保持了肛提肌裂孔的完整性。但是本研究仍有7例受試者有輕度的肛提肌損傷，其受損傷的主要因素是妊娠期間，隨著胎兒的生長，腹盆腔內壓增高，盆底肌肉受到的壓力不斷增加，所導致肛提肌的慢性損傷。在經陰道順產無產傷受試者中，雖然分娩過程中肛提肌極度擴張，變形，但盆底的完整性尚存，產后盆底組織是可以得到一定程度恢復。由于妊娠是女性自然的生理過程，肛提肌的損傷，不同于機械性損傷所導致的病理改變，其可在產后的一定時期恢復，產后3個月的產婦，身體的基本機能基本均可恢復到妊娠前狀態。本研究114名所有受試者均在產后3個月進行成檢查，所以剖宮產組與陰道順產組肛提肌損傷情況無統計學意義,與國外學者研究結果相符[5]，兩組沒有明確差異，符合相關理論。但是在陰道產鉗助產組中肛提肌的損傷程度較剖宮產和陰道順產組有差異（P＜0.05）。其主要原因是在采取低位產鉗助產術的過程中，產鉗直接在陰道內進行操作，對于軟產道尤其是對陰道的損傷非常大，可以對陰道周圍的軟組織及筋膜造成損傷，甚至可以破壞盆底結構的完整性。在會陰損傷的瘢痕修復過程中可以導致肛提肌的纖維化，從而減弱了肛提肌的伸縮性能，對肛提肌裂孔造成嚴重的影響，本研究所得結果與以上理論相符合。國內外學者研究表明陰道分娩所造成的盆底神經、肌肉的潛在損害可持續很多年，隨著年齡的增長，在一定程度上可以導致PFD的發生，分娩后肛提肌功能的損傷在遠期PFD發病中的作用還不明確，今后我們將對這些受試者進一步隨訪檢測，更深一步的探討妊娠及分娩對肛提肌損傷所致的盆底功能障礙性疾病的認識。

綜上所述，動態MRI可以清晰顯示盆底肛提肌形態學及功能伸縮性能，可以對妊娠及不同分娩方式所致肛提肌損傷進行評估。

參考文獻

[1] Falkert A，Willmann A，Endress E，et al. Three-dimensional ultrasound of pelvic floor：Is there a correlation with delivery mode and persisting floor disorders 18-24 months after first delivery？[J]. Ultrasound Obster Gynecol，2013，41(2)：204-209.

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[3] Thorp JM Jr，Norton PA，Wall LL， et al. Urinary incontinence in pregnancyand the puerperium：a prospective study[J]. Am J Obstet Gynecol，1999（181）：266-273.

[4] Dietz HP，Bernardo MJ，KirbyA，et al. Minima criteria for the diagnosis of avulsion of the Puborectalis muscle by tomograpahic ultrasound[J]. Int Urogynecol J，2011，22(6)：699-704.

[5] DeLancey JO，Kearney R，Chou Q，et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery[J]. Obstet Gynecol，2003（101）：46-53.

作者單位：014010 包鋼集團第三職工醫院放射科

Evaluation of Dynamic MRI in Different Mode of Delivery Concurrent With Anal Levator Muscle Injury

CHEN Shaolin YANG Lei WANG Huifang, Radiology Department of the Third Worker Hospital in Baotou Steel Group, Baotou 014010, China

[Abstract]Objective Discussion pregnant women levator ani muscle injury MRI performance, delivery and evaluation of the levator ani muscle injury relevance. Methods Applications artery MRI different mode ofbook=44,ebook=333delivery 114 early maternal pelvic scan, observe the damage of the levator ani muscle and measure resting state and the largest state of the levator ani muscle force of each measure value, compare different mode of delivery postpartum levator discrepancy muscle injury. Results MRI can clearly show the morphological features of the levator ani muscle injury and pelvic floor can clearly observe the bladder, vagina, rectum and other structures, resting and maximum force status, spontaneous vaginal delivery after cesarean section and the middle class to the extent of levator ani muscle injury no statistical difference (P>0.05), low vaginal forceps delivery group resting injury forced the state and the largest state of the levator ani muscle after spontaneous vaginal delivery than cesarean section and heavy producers significantly (P<0.05). Conclusion MRI can clearly show the anatomy of the levator ani muscle, and can accurately measure each parameter value of the levator ani muscle, delivery will levator ani muscle damage, and different delivery methods on different levels of the levator ani muscle injury.

[Key words]Dynamic MRI, Childbirth, Levator ani muscle

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.032

【文章編號】1674-9308（2015）21-0043-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R445.2