兩種手術方法治療73例Pilon骨折的療效分析

王瑤，陳友虎，岳峰湖南航天醫院骨科，湖南長沙　410205

兩種手術方法治療73例Pilon骨折的療效分析

王瑤，陳友虎，岳峰
湖南航天醫院骨科，湖南長沙410205

[摘要]目的探討兩種手術方法治療Pilon骨折的臨床療效。方法整群選取自2009年9月—2014年6月該院手術治療73例Pilon骨折患者，手術方法其中41例采用跨關節外固定支架配合有限內固定（A組），32例采用切開復位內固定（B組）。結果隨訪8～24個月，平均14個月；其中A組13例出現釘道感染，3例出現創傷性關節炎及關節僵硬，B組2例出現皮膚壞死；骨折愈合時間A組平均（18.7±6.5）周，B組（21.6±9.7）周（P<0.05）；術后踝關節功能按Mazur評分標準兩組病人分別為A組（91.4±5.9），B組（93.0±4.6）（P>0.05）。結論跨關節外固定支架配合有限內固定治療Pilon骨折具有創傷小、骨折愈合時間短、術后優良率好等優點。

[關鍵詞]有限內固定；Pilon骨折；外固定

Pilon骨折是波及負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折，其特征是涉及脛骨遠端關節面上干骺端骨折呈現不同程度的嵌插與粉碎，伴有關節軟骨損傷和關節面分離，可涉及內踝、外踝、后踝的骨折[1]。整群選取該院自2009年9月—2014年6月采用跨關節外固定支架配合有限內固定與切開復位內固定治療73例Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者。治療效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組患者73例，男54例，女19例；年齡28~57歲，平均43歲。車禍傷38例，高處墜落傷26例，壓砸傷9例。行跨關節外固定支架配合有限內固定41例（A組），其中男性29例，女性12例，年齡28～54歲，平均年齡（35.7±6.7）歲，Ruedi-AllgowerⅡ型患者13例，Ⅲ型患者28例；行切開復位內固定32例（B組），其中男性25例，女性7例，年齡31～58歲，平均年齡（36.5±7.1歲），Ruedi-AllgowerⅡ型患者9例，Ⅲ型患者23例。兩組年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術前準備

術前常規行踝關節正側位、三維CT等。了解骨折塊移位情況及踝關節面形態的改變，了解骨折斷端周圍軟組織損傷情況以及是否出現張力性水泡，確定最佳手術時機。軟組織挫傷嚴重或開放性創傷過大的患者采用跨關節外固定支架配合有限內固定，軟組織條件較好或開放性性創傷較小的患者采用切開復位內固定。

1.3手術方法

兩組患者均遵循AO切開復位內固定的原則，先恢復腓骨長度并做內固定處理;A組在踝前內側做小切口，直視下重建脛骨遠端關節面，克氏針或空心螺釘固定骨塊，干骺端骨缺損的松質植骨（支撐關節面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折愈合），最后將螺紋釘由內向外依次在脛骨近端2枚，在距骨、跟骨各1枚，將外固定支架與4枚螺紋釘連接。B組在踝前外側做手術切口（與外踝切口距離大于7 cm）,復位脛骨遠端關節面，有骨缺損者行植骨處理，選擇合適的解剖型鋼板置于脛骨的前側，前外側或內側進行內固定。

1.4術后處理

術后早期進行關節功能鍛煉，防止術后關節僵硬，術后2周傷口愈合后，踝關節可在扶拐或助步器輔助下不負重活動，4～6周后部分負重活動，完全負重應根據X線片和患肢恢復的具體情況決定。

1.5統計方法

所有患者踝關節功能參照Mazur[2]評分標準，數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料用均數±標準差表示并采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后并發癥

73例患者均獲隨訪，時間8～24個月，平均14個月。其中A組13例出現釘道感染，9例經換藥經每日積極換藥，減少患肢活動而痊愈。4例拆除外固定架后痊愈，3例出現創傷性關節炎及關節僵硬。B組2例出現皮膚壞死，鋼板外露，采用經腓腸神經營養血管逆行島狀筋膜皮瓣轉移修復后臨床愈合。兩組并發癥率比較χ2= 8.83，P<0.05。

2.2兩組骨折愈合時間和術后Mazur評分

骨折愈合時間A組平均為（18.7±6.5）周，B組為（21.6±9.7）周，t=2.726（P<0.05），A組優于B組，差異有統計學意義。踝關節功能參照Mazur評分標準。A組：優24例，良13例，可4例。優良率90.2%。B組優19例，良11例，可2例。優良率93.7%。兩組優良率比較χ2值為1.67，（P>0.05），A組評分為（91.4±5.9）分，B組評分為（93.0±4.6）分，t=1.371（P>0.05），兩組患者優良率無差別，差異無統計學意義，見表1。典型病例詳見（圖1-4）。

表1　兩組骨折愈合時間和術后Mazur評分（±s）

表1　兩組骨折愈合時間和術后Mazur評分（±s）

A組（n=41）B組（n=32）tP組別18.7±6.5 21.6±9.7 2.726 <0.05 91.4±5.9 93.0±4.6 1.371 >0.05骨折愈合時間（周）　術后Mazur評分

圖1-2　Pilon骨折術前正側位片（患者唐某某，男，33歲）

圖3-4　跨關節外固定架配合有限內固定術后正側位片（脛腓骨骨折解剖復位，重建脛骨關節面基本平整）

3　討論

傳統切開復位內固定手術方法在治療Pilon骨折時暴露充分、容易復位、對關節面的復位效果優于外固定、具有相對堅強的固定作用，可以使患者術后早期進行功能鍛煉，可以防止關節攣縮、僵硬，最大程度上恢復踝關節的功能。但其手術創傷大，破壞踝關節及脛骨遠端周圍血運，造成骨折愈合困難；開放性Pilon骨折患者，切開復位內固定更容易造成皮膚壞死。還有脛骨遠端骨塊過于粉碎，遠端螺釘無法穩定，也不適合鋼板固定。因此選用跨關節外固定配合有限內固定治療是相對來說更安全的方法。跨關節外固定配合有限內固定治療Pilon骨折具有微創、手術操作簡單安全、骨折愈合時間短等優點。首先，踝關節前方小切口能通過牽引、撬撥和克氏針固定來復位骨塊及關節面，可減少對皮瓣及骨折處血運的破壞，有利于骨折、傷口愈合。其次，外固定支架的撐開作用使關節囊、韌帶得到整復，粉碎的骨折塊得到整合、包容，整體比較穩定，有利于骨折愈合。在該次研究中，A組患者骨折愈合時間（18.7±6.5）周，明顯短于B組患者（21.6±9.7）周。最后手術適用范圍廣，對于開放性脛骨遠端骨折伴有軟組織缺損，外固定支架是首選的治療方法[3-4]。近年來，很多文獻報道了跨關節外固定配合有限內固定治療Pilon骨折[5-6]，均取得很好的效果，能達到甚至優于切開復位內固定的治療效果，該次研究中A組患者術后Mazur評分為（91.4±5.9）分與B組（93.0±4.6）分相比差異無統計學意義。

對于Pilon骨折的治療，研究人員認為還需注意：手術時機的選擇，閉合性骨折多選擇經對癥處理待周圍軟組織條件好轉后行切開復位內固定術，開放性骨折行清創手術后進行牽引維持骨折復位，經對癥處理后軟組織條件恢復再行手術治療[7-8]。軟組織損傷的臨床表現具有一定滯后性，早期軟組織損害程度難以確定，有時入院時僅有皮膚擦傷者，早期行手術后可以出現皮膚進一步壞死，使感染難以控制[8]。Pilon骨折術后的優良結果和踝關節的精確解剖重建有著直接的關聯。腓骨重建是手術治療Pilon骨折的第一步，腓骨重建的錯誤，出現短縮、旋轉、軸線偏移可造成術后踝關節畸形（外翻、內翻），同時術中還會妨礙脛骨的復位。踝關節內骨折塊移位未復位（間隙>2 mm，臺階>1 mm）可造成關節面不平整、術后疼痛，出現創傷性關節炎。脛骨前外側關鍵骨塊未解剖復位和固定，會造成踝穴擴大，同樣出現創傷性關節炎。脛骨干骺端骨缺損未充分植骨，會造成關節面二期塌陷，延遲愈合。

對于需要手術的Pilon骨折來說，選擇正確的手術時機，根據具體情況選擇合適的手術方法，同時術中注意踝關節精確解剖重建，術后指導患者功能鍛煉，是取得術后優良結果的關鍵。

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Effect of Two Surgical Approaches for Pilon Fracture: An Analysis of 43 Cases

WANG Yao, CHEN You-hu, YUE Feng
Department of Orthopaedics, Hunan Aerospace Hospital, Changsha, Hunan Province, 410205 China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of two surgical approaches for Pilon fracture. Methods 73 patients with Pilon fracture underwent surgical treatment in the hospital from September 2009 and June 2014, and 41 of them who were assigned to group A were treated joint-spanning external fixator and limited internal fixation, while the other 32 who were assigned to group B underwent open reduction and internal fixation. Results All the patients underwent a 8～24 months follow up with an average of 14 months; there were 13 cases of pin tract infection and 3 cases of traumatic arthritis and joint stiffness in the group A, and 2 cases of skin necrosis in the group B; the even fracture healing time was（18.7±6.5）weeks in group A and（21.6±9.7）weeks in group B, P<0.05; the postoperative ankle joint function score according to the Mazur scoring criteria was（91.4±5.9）in the group A and（93.0±4.6）in the group B, P>0.05. Conclusion Joint-spanning external fixator combined with limited internal fixation in Pilon fracture has the advantages of small trauma, less fracture healing time, higher postoperative excellent-and-good rate

[Key words]Limited internal fixation; Pilon fractures; External fixation

收稿日期：（2015-07-25）

[作者簡介]王瑤（1982-），男，湖南臨湘人，碩士，主治醫師,主要從事骨關節疾病研究工作。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0103-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R68