腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石的臨床探討

王彥，王彩艷.青島市城陽區第二人民醫院臨床普通外科，山東青島　66；.青島市城陽區流亭醫院普外科，山東青島　6608

腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石的臨床探討

王彥1，王彩艷21.青島市城陽區第二人民醫院臨床普通外科，山東青島266112；2.青島市城陽區流亭醫院普外科，山東青島266108

[摘要]目的探討腹腔鏡膽總管探查術與十二指腸乳頭切開取石術治療膽總管結石的臨床療效及安全性。方法將隨機選取2011年8月—2014年8月在該院接受膽總管結石手術的120例膽總管結石患者分為觀察組和對照組各60例，其中觀察組行腹腔鏡膽總管探查術治療，對照組采用十二指腸乳頭切開取石術方案，比較2組手術指標，并評價預后情況。結果2組手術成功率、中轉開腹率和結石殘留率對比差異無統計學意義（P＞0.05），但術后并發癥發生率對比差異有統計學意義（P＜0.05）。2組遠期結石復發率和并發癥發生率對比差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡膽總管探查切除手術治療膽總管結石具有顯著的微創優勢，創傷小，術后微創功能恢復快。不過臨床應根據患者特點及手術適應癥選擇合適的術式。

[關鍵詞]腹腔鏡探查術；十二指腸乳頭切開取石術；膽總管結石；復發；療效

膽總管結石是臨床極為常見的膽道系統疾病，好發于中老年人群，近年來發生率呈快速上升的趨勢，且日益低齡化。膽總管結石癥狀不明顯，臨床診斷誤診率高，再加上病情遷延長，容易延誤治療，誘發膽管癌[1]。隨著超聲、介入性放射性技術在內外科領域逐漸推廣應用，腔鏡技術為各類膽管結石的治療提供了新的途徑[2]。目前，腹腔鏡膽管探查術已成為大多數外科醫師治療膽總管結石的首選術式，不過關于安全性和適應癥問題尚待進一步研究。該研究于2011年8月—2014年8月選取十二指腸乳頭切口取石術與腹腔鏡膽總管探查術兩種代表性的術式進行對比，旨在總結出膽總管結石手術最合理的治療方式，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2011年8月—2014年8月在該院接受膽總管結石手術的120例患者作為研究對象，均或超聲或CT檢查確診。120例患者均符合《黃家駟外科學》關于膽結石的相關診斷標準，排除心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙患者。其中男68例，女52例；年齡54～76歲，平均（61.2±3.1）歲；病程7 d～12年，平均（2.1± 0.7）年；膽總管直徑0.4～1.8 cm，平均（1.13±0.22）cm。依據治療方式不同分為觀察組和對照組各60例，2組在性別、年齡、病程、結石直徑等基礎資料方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組行腹腔鏡膽總管探查術，大致操作如下：全麻，置入trocar，解剖膽囊三角，暴露并切斷膽囊血管，最后游離膽囊。經穿刺確定膽總管后切開其前壁。在膽道鏡的監視下取石，最后0-5號可吸收線行I期縫合膽總管前壁或置T管引流，取出膽囊及結石，并留置引流管。對照組采取十二指腸乳頭切開取石術，大致操作如下：眼部局麻，取左側臥位，內鏡確定十二指腸乳頭，再行內鏡逆行胰膽管造影。沿膽總管用高頻電刀插入乳頭切小口，長度一般在12 mm左右即可。選擇退到切開法，先電凝后電切。

1.3觀察指標

①手術指標：比較2組手術時間、結石殘余率、首次排便時間、住院時間等情況；②術后預后相關指標：評價2組遠期結石復發率、并發癥發生率等情況。

1.4統計方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組手術情況比較

觀察組成功手術56例，成功率93.3%；中轉開腹4例，開腹率6.7%；1例結石殘留，殘留率1.7%；近期并發癥2例（3.3%），均為膽瘺；對照組成功手術57例，成功率95.0%；中轉開腹3例，開腹率5.0%；2例結石殘留，殘留率3.3%；近期并發癥5例（8.3%），其中胰腺炎3例，膽瘺1例，出血1例。2組手術成功率、中轉開腹率和結石殘留率對比差異無統計學意義（χ2=0.445,P＞0.05），2組并發癥發生率對比差異有統計學意義（χ2=3.173,P＜0.05）。

2.2 2組手術時間、術后排便時間、住院時間等指標比較

數據顯示，2組術后首次排便時間、平均住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組手術時間（169.23±23.32）min，少于對照組的（254.17±46.55）min,對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　 2組一般指標比較（±s）

表1　 2組一般指標比較（±s）

手術時間(min)首次排便時間(d)住院時間(d)觀察指標169.23±23.32 2.31±0.45 10.26±4.36觀察組(n=60) 254.17±46.55 2.51±0.73 10.11±3.47對照組(n=60) 3.193 0.338 0.671 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 t　 P

2.3 2組術后遠期結石復發及并發癥發生情況

隨訪1～3年，平均（2.3±0.4）年。以結石復發、反流性膽管炎和膽管積氣等作為隨訪目標，參照癥狀、體征、B超和鋇餐等檢查結果確定。觀察組遠期結石復發率5.0%，低于對照組的11.6%，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率6.7%，低于對照組的18.3%，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　 2組隨訪情況比較[n(%)]

3　討論

3.1關于膽總管結石病及手術方法

膽石病是世界范圍內常見的膽道系統疾病，據統計，我國膽石病的發病率占到自然人群的10%左右，且隨著飲食結構的改變、生活節奏的加快，其發病率仍在逐年上升。膽石病發病時多會造成絞痛感，并伴梗阻性黃疸癥狀，以至疼痛難忍，嚴重者還會引起膿毒癥、中毒性休克等重度并發癥，危及生命[3]。手術清除結石是目前膽總管結石唯一有效的手段，隨著微創、腔鏡（內鏡、腹腔鏡）技術的發展和成熟，高達85%的肝膽管結石可通過微創技術予以清除，而無需開腹手術，這大大減少了手術創傷和術后并發癥，而且可視技術也確保了結石清除的徹底性，這對減少結石復發十分有利。目前報道和應用最普遍的微創治療膽總管結石的術式主要是腹腔鏡膽總管探查術、內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石手術等，兩種術式已得到臨床廣泛的實踐應用，被證明是有效的、安全的，可作為微創技術治療膽總管結石的標準術式[4]。

3.2關于腹腔鏡膽總管探查術與內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術的比較

盡管腹腔鏡膽總管探查術與內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術已成為膽石病的主流術式，但關于二者的手術適應癥以及優勢目前仍無一致的說法，爭議不斷。自1974年Kawai等首次應用內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開治療膽總管結石病成功以來，微創技術開始為內科領域廣泛關注，由于微創操作創傷小，侵襲少，利于術后恢復的優勢而備受歡迎。近年來，隨著微創技術研究的深入，尤其是手術適應癥不斷擴大，內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開操作已成為多種膽胰病的重要術式選擇。關于內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開術的適應癥，目前來看主要為不伴膽總管狹窄的繼發性膽總管結石，且膽囊已被切除的中老年患者。另外，內鏡逆行胰膽管造影能夠對膽道的解剖及結石直徑、數量及分布位置等有清晰地了解，這對術中徹底清除結石有重要的應用價值。2006年有研究提出對疑似膽管梗阻和伴膽管炎的患者行急診內鏡手術，使有術后結石殘留、膽管狹窄的患者免去二次手術，且療效要優于切開手術。不過，內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除治療膽總管結石仍存一定的爭議，主要集中在以下幾個方面：①膽總管結石容易并發早期急性胰腺炎、腸穿孔等，破壞了十二指腸乳頭的完整性，遠期來看會誘發上行性膽道感染，引起結石復發；②手術容易受到膽管狹窄、十二指腸憩室等因素的制約，引發插管失敗。國內學者方路等[5]研究發現，內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除取石術的遠期并發癥發生率高達9.18%。該組行內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除手術的對照組患者遠期結石復發率11.6%，與上述文獻報道的結論接近。

腹腔鏡膽總管探查術是臨床治療膽總管結石另一種標準的微創術式，該術式可實現同一手段一次性解決膽囊結石和膽總管結石問題，并使微創優勢發揮到最大程度，從而大幅縮短了總手術時間和住院時間[6]。目前關于腹腔鏡膽總管探查術衍生出兩條手術路徑，一是腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查；二是腹腔鏡下直接切開膽總管探查，T管引流。前者避開膽總管切開，顯著更利于避免留置T管可能導致的并發癥，更符合微創操作的特點，受到國內外外科醫師的歡迎，被認為是膽總管結石清除的首選術式。該組數據顯示，行腹腔鏡膽總管探查術的觀察組總手術時間、住院費用及術后并發癥發生率均明顯低于行內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術的對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。國外的Wang等[7]針對269例膽總管結石患者展開隨機對照試驗，結果發現腹腔鏡膽總管探查的觀察組手術時間要顯著長于十二指腸乳頭切口取石組。分析原因，可能是內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術流程分為內鏡部分和結石清除部分，內鏡檢查在內鏡介入室，而結石清除術在手術室，手術時存在分次進行的步驟，因此造成內鏡檢查與手術室結石清除的間隔時間被人為的延長。相比之下，腹腔鏡膽總管延長術可實現同時操作，因手術延誤引起的患者不適風險也相應地減少，這對縮短住院時間，促進康復有不容忽視的臨床意義，顯然腹腔鏡膽總管探查術相對更有優勢。

結石復發率（殘留率）和術后不良反應發生率是評估手術療效的重要評價指標之一，膽總管結石復發率高一直是臨床研究的問題，許多患者往往需要二次手術，手術風險和費用因此增加[8-9]。該組數據顯示，2組在術后遠期結石復發率、并發癥發生率等方面對比差異有統計學意義（P＜0.05）。另外2組結石殘留率雖差異無統計學意義（P＞0.05），但對照組仍要高于對照組，原因或與下面因素有關：①結石直徑太大或為泥沙樣、多發性結石；②腸道造影劑偏多或術中氣體進入膽管，以至于難以無法完全確定是否存在結石殘留。至于十二指腸乳頭切口取石術反流性膽管炎等并發癥發生率高的原因，或是內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開破壞了Oddi括約肌完整性，導致十二指腸之間的屏障作用消失，十二指腸液反流增多，自然膽管感染、膽管結石復發的可能性增加[10-11]。

綜上來看，無論是腹腔鏡膽總管探查術，還是內鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術對膽總管結石治療而言均安全有效，不過腹腔鏡膽總管探查術在手術用時、術后微創功能恢復時間以及遠期結石復發率、并發癥發生率更占優勢，當作為治療膽總管結石的首選術式。建議臨床根據患者的特點及術式適應性選擇合適的術式，以獲得最佳的微創效果。

[參考文獻]

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Clinical Observation of the Effect of Laparoscopy and Endoscopic Sphincterotomy on Choledocholithiasis

WANG Yan1, WANG Cai-yan2
1.Department of General Surgery, Qingdao Chengyang District Second People’s Hospital, Qingdao, Shandong Province, 266112 China

2.Department of General Surgery, Qingdao Chengyang District Liuting Hospital, Qingdao, Shandong Province, 266108 China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Methods 120 cases underwent choledocholithiasis surgery in our hospital from August 2011 to August 2014 were divided into the observation group and the control group with 60 cases in each. Patients in the observation group were treated by laparoscopic common bile duct exploration, while those in the control group were treated by endoscopic sphincterotomy. And the surgical indexes of the two groups were compared, and the prognosis of the patients was evaluated. Results The differences in the surgical success rate, rate of changing to laparotomy and stone residual rate between the two groups were not statistically significant(P>0.05). There was statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (P<0.05). Statistically significant differences were found in the long-term stone recurrence rate and incidence of complications between the two groups (P<0.05). Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration has significant advantage of minimally invasion, and quick postoperative recovery of minimally invasive function, but the operation should be selected in accordance with the conditions of the patients and surgical indication.

[Key words]Laparoscopic exploration; Endoscopic sphincterotomy; Choledocholithiasis; Recurrence; Efficacy

收稿日期：（2015-06-29）

[作者簡介]王彥（1975.7-），女，山東青島人，本科，主治醫師，研究方向：闌尾炎手術，臨床普通外科。

[文章編號]1674-0742（2015）09（c）－0025-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R5