DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析

劉　智，韋　蒙，廖文奔，曾明義，劉業廣，吳桂樺，秦中科，韋　森

(廣西柳州市柳江縣人民醫院骨科，廣西　柳州　545100)

DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析

劉智，韋蒙，廖文奔，曾明義，劉業廣，吳桂樺，秦中科，韋森

(廣西柳州市柳江縣人民醫院骨科，廣西柳州545100)

[摘要]目的：動力髖螺釘(DHS)與股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定手術治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。方法：選取收住的56例股骨粗隆間骨折老年患者，其中DHS組27例采用動力髖螺釘內固定治療， PFNA組29例采用股骨近端防旋髓內釘內固定手術治療，比較兩組患者手術時間、術中出血量、完全負重時間、住院時間、術后并發癥及患髖功能恢復情況。結果：與DHS組相比較，PFNA組患者手術時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間更短，術中出血量更少，兩組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；DHS組優良率為81.5(22/27)，PFNA組為93.1%(27/29)，PFNA組髖關節功能療效優于DHS組，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；DHS組患者并發癥發生率為14.8%(4/27)，PFNA組為3.4%，PFNA組低于DHS組，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：PFNA內固定手術能縮短手術時間、減少出血量、促進患者早期恢復，可作為老年股骨粗隆間骨折較為理想的治療手段。

[關鍵詞]老年患者；股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內釘

[收稿日期：2015-01-19編校：李曉飛]

股骨粗隆間骨折是老年人最為常見的髖部骨折，隨著社會人口老齡化及交通事故的增加，老年人股骨粗隆間骨折發病也呈逐年增多的趨勢，而該病也成為老年人肢體功能障礙及致死的主要原因之一[1]，因此如何選擇合理的治療方法，使老年患者盡早下床活動、改善肢體功能及減少并發癥，成為骨折醫師的面臨的重要課題。越來越多的學者主張對于老年股骨粗隆間骨折行早期積極手術治療，以改善患者臨床療效、提高術后生活質量，但選擇何種內固定材料作為內植物仍有較大爭議[2]。本研究中分別采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)與股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定手術治療老年股骨粗隆間骨折患者，比較兩種方法的各自優缺點，為臨床治療提供參考依據，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月～2013年12月間我院收住的56例股骨粗隆間骨折老年患者，均為閉合性新鮮骨折，患者一般情況較好、可耐受手術治療，且髖關節功能正常。按照手術方式不同分為DHS組和PFNA組。其中DHS組27例中，男11例，女16例；年齡61～86歲，平均(68.2±7.3)歲；骨折參照Evans分型，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型13例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例；致傷原因：跌摔傷21例，交通事故傷6例；受傷至手術時間為(3.9±1.4)d；合并高血壓7例，糖尿病8例，冠心病4例，肺部疾病4例。PFNA組29例中，男12例，女17例；年齡60～87歲，平均(68.7±7.5)歲；骨折參照Evans分型，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例、Ⅳ型2例；致傷原因：跌摔傷22例，交通事故傷7例；受傷至手術時間為(3.7±1.5)d；合并高血壓6例，糖尿病9例，冠心病3例，肺部疾病4例。兩組病例性別、年齡、骨折分型、致傷原因、合并內科疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：患者入院后均給予患側皮膚或骨牽引，完成相關檢查包括股骨正側位X線片及其他實驗室檢查，排除手術禁忌證，合并內科疾病協同相關科室進行系統處理，進行患者的全身情況評估，待患者狀況達到手術要求后進行早期手術治療。

DHS組：麻醉方式選擇連續硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，患肢置于輕度內旋位，通過調整牽引及旋轉下肢，C臂透視證實復位滿意。常規消毒鋪巾。取股骨外側切口，自大轉子尖端向遠端延伸，切口長約10 cm。切開皮膚及皮下，縱形切開闊筋膜，鈍性分離股外側肌，暴露股骨外側面，于大轉子尖端下約2 cm進針，通過導向器引導，打入導針，C臂X線觀察，確定導針在正位上位于股骨頭中下1/3，側位上位于股骨頭中心，并在近端約15 mm處平行打入另一枚克氏針行臨時固定并防旋。測量預置加壓螺釘的長度，沿導針進行攻絲，將鋼板于拉力螺釘裝配在扳手上，旋入拉力螺釘。透視下監測拉力螺釘在股骨頭內的位置及深度，確保螺釘尖端位于關節面下5~10 mm內。固定鋼板，在拉力螺釘尾端擰入尾帽對骨折端進一步加壓。沖洗切口后常規留置負壓引流管，逐層縫合切口，術畢。

PFNA組：麻醉方式選擇連續硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，患肢內收約15°，通過調整牽引及旋轉下肢，C臂透視證實復位滿意。常規消毒鋪巾。在大轉子近端縱行做約5 cm切口，切開皮膚及皮下，縱形切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大轉子頂點，以大轉子頂點稍外側為進針點，插入導針，C臂透視確認進針點準確并置入導針，沿導針開口并行近端擴髓，輕輕旋入主釘，C臂透視主釘位置滿意，連接側方瞄準器，通過套筒插入導針至關節面下5 mm，測深，擴股骨外側皮質，打入螺旋刀片致預定深度，C臂透視證實位置滿意，鎖定螺旋刀片。遠端根據骨折類型行靜態或動態固定。沖洗切口后常規留置負壓引流管，逐層縫合切口，術畢。

術后均常規抗感染治療3～5 d，術后24～48 h拔除負壓引流管，合并內科疾病應繼續積極治療。指導患者進行患肢功能鍛煉，術后拔除引流管后及術后1個月、3個月、6個月、12個月復查X線片。根據患者恢復情況決定術后部分負重及完全負重時間。

1.3觀察指標：包括手術時間、術中出血量、完全負重時間、住院時間及術后并發癥等情況，并于末次隨訪時評價患髖功能恢復情況。

1.4評價標準：患髖功能恢復情況采取Harris評分法[3]，其中功能47分、疼痛44分、關節活動5分、畸形4分。優：評分為90～100分，患者生活能自理，髖關節無疼痛感、活動正常；良：評為80～89分，患者生活基本能自理，髖關節活動時有輕微疼痛；可：評分為70～79分，患者生活能力部分恢復，髖關節活動時有中度疼痛；差：評分為70分以下，患者生活能力較差，髖關節活動明顯受限、疼痛明顯。

2結果

2.1兩組觀察指標比較：與DHS組相比較，PFNA組患者手術時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間更短，術中出血量更少，兩組比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)完全負重時間(周)住院時間(d)骨折愈合時間(周)DHS組2778.7±10.6192.9±40.88.4±1.810.9±3.314.9±4.3PFNA組2957.5±8.2105.4±31.77.1±1.28.1±2.513.2±3.5t值8.9576.7243.1952.9824.172P值0.0000.0000.0130.0220.002

2.2兩組髖關節功能恢復情況比較：DHS組優良率為81.5%(22/27)，PFNA組為93.1%(27/29)，PFNA組髖關節功能療效優于DHS組，兩組比較，差異無統計學意義(U=1.285，P=0.116)，見表2。

表2兩組髖關節功能恢復情況比較(例)

組別例數優良可差優良率(%)DHS組271394181.5PFNA組291982093.1

2.3兩組并發癥比較：DHS組患者發生內固定切出1例、髖內翻1例、骨折延遲愈合1例、下肢深靜脈血栓1例，并發癥發生率為14.8%(4/27)，PFNA組發生骨折延遲愈合1例，并發癥發生率為3.4%，PFNA組低于DHS組，但兩組比較，差異無統計學意義(χ2=2.222，P=0.136)。

3討論

老年股骨粗隆間骨折患者常伴有骨質疏松或其他內科疾患，手術耐受性較低、圍術期并發癥較多，因此手術風險相對較大，而且患者中不穩定性骨折所占比例較大[4]。以往對于老年股骨粗隆間骨折患者多以保守治療處理，但長期臥床容易導致諸多并發癥如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等，嚴重時可致死，資料顯示保守治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率可達15%～20%[5]。隨著股骨粗隆間骨折生物力學的深入研究及各種內固定材料的改進，采用內固定手術治療老年股骨粗隆間骨折成為共識，認為在患者一般情況良好的情況下盡早行內固定手術治療能有效減少并發癥、改善預后、降低病死率[6]。

目前針對股骨粗隆間骨折的內固定系統主要分為髓內固定系統和髓外固定系統，前者包括PFNA、Gamma釘、PFN等，后者包括DHS、滑動加壓鵝頭釘等，這其中臨床應用較多的為DHS與PFNA兩種。DHS更適用于穩定性骨折，認為對標準的粗隆間骨折通常均能獲得良好療效[7]，該法主要通過股骨頭頸部植入加壓螺釘及側方鋼板來獲得骨折近遠端的內固定效果，可發揮動力性加壓及靜力加壓作用，其缺點是防旋轉移位能力較差，加上術中需廣泛剝離軟組織，造成手術創傷較大、恢復較慢。PFNA作為PFN的該進術式，是專門針對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折而設計，具有成角穩定性高、抗旋轉移位能力較強、抗剪切作用好等特點，更適用于包括不穩定性骨折的所有股骨粗隆間骨折[8]，與PFN不同的是，該法以1枚螺旋刀片替代以往的2枚股骨頸螺釘，其抗旋轉作用更佳，而且由于螺旋刀片無需打孔，因此，減少和避免了鉆孔造成的骨質流失。生物力學研究表明傳統的螺釘固定系統相比，螺旋刀片具有更好的較抗剪切力，其順時針旋轉壓緊松質骨而形成的釘道使得周圍骨質的密度和把持力顯著提高，從而發揮抗旋轉及防止塌陷的作用，尤其對于老年骨質疏松患者效果更優[9]。

本研究中針對老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA和DHS治療，經對比分析發現兩組在手術時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間及術中出血量比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，PFNA組所需時間均更短、術中出血量更少，具有明顯優勢，提示與DHS相比，PFNA手術創傷更小、術后恢復更快，與其他資料報道[10-11]結論相一致。進一步分析顯示末次隨訪結果雖然兩組髖關節功能療效及并發癥發生率無統計學差異，但PFNA組髖關節功能療效具有優于DHS組的趨勢，而并發癥發生率也有低于DHS組的趨勢，之所以未能體現出顯著性差異可能于納入的樣本量較少有關。提示PFNA內固定更加牢靠，更有利于患者早期下床活動及進行功能練習，從而有效改善術后功能恢復及減少并發癥的發生。

綜上所述，PFNA具有手術時間短、術中出血量灶、術后恢復快、并發癥少等優點，可作為老年股骨粗隆間骨折一個較理想的治療手段來選擇。

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