經枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經瘤治療中的應用探討

楊麗豐

經枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經瘤治療中的應用探討

楊麗豐

目的探討經枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經瘤治療中的應用效果。方法選取聽神經瘤患者32例,均予以經枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術治療,觀察患者的臨床治療改善情況及并發癥情況。結果32例患者的聽神經瘤均順利切除。其中全切20例,占比62.5%,次全切12例,占比37.5%；面神經解剖保留30例,占比93.8%,聽力保留25例,占比78.1%。術后無死亡情況發生,其中有2例患者出現血腫,1例患者出現顱內感染,并發癥發生率為9.4%,3例患者經對癥處理后全部好轉出院。結論經枕下乙狀竇后鎖孔入路治療聽神經瘤具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少、患者恢復快的優點,是顯微切除中、小型聽神經瘤一種安全有效的手術方式。

經枕下乙狀竇后鎖孔入路；聽神經瘤；應用

聽神經瘤也可稱為前庭神經鞘膜瘤,是顱內神經腫瘤中最常見的良性腫瘤,多發于前庭上神經,其次為前庭下神經,腫瘤多為良性,生長較緩慢,手術切除具有較好的預后效果［1］。經枕下乙狀竇后鎖孔入路切除聽神經瘤是常用的手術入路方式,本次作者以本院收治的32例聽神經瘤患者為例,分析經枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經瘤治療中的應用效果。將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2014～2016年期間收治的32例聽神經瘤患者,其中男12例,女20例；年齡19～70歲,平均年齡(42.5±9.2)歲；病程6個月～7年,平均病程(3.2±1.5)年；其中實性腫瘤25例,囊實性7例；病變位于左側12例,病變位于右側20例；面神經功能(H-B)分級：Ⅰ～Ⅱ級患者6例,Ⅲ～Ⅳ級患者22例,Ⅴ～Ⅵ級患者4例；腦神經累及情況：三叉神經8例,面神經4例,耳蝸神經12例,滑車神經5例,其他神經3例；腫瘤直徑≤15mm者2例,16～30mm者25例,31～50mm者4例,≥51mm者1例；所有患者均伴有不同程度的耳鳴、頭暈嘔吐、頭痛、視力下降、面部麻木及身體共濟失調等情況。

1.2 影像學檢查 所有患者入院后均予以頭顱CT及核磁共振成像(MRI)等影像學檢查,查看患者的腫瘤大小、生長方式等情況。在CT的檢查結果中,可見患者橋小腦內有圓形或類圓形的占位病變,其中有23例患者為等密度影,有9例患者顯示稍高密度影。有20例患者予以增強掃面,有12例患者腫瘤強化,8例患者不均勻強化。在MRI檢查中,可顯示腫瘤為類圓形,腫瘤部位表現為T1加權呈低信號、等信號,T2加權為高信號或等信號。

1.3 手術方法 所有患者予以枕下乙狀竇后鎖孔入路進行手術,具體方法為：全身麻醉后,予以健側俯臥位,將患側乳突暴露,取發際線內靠近乳突根部的最高點做一縱行切口,長約6cm,使用乳突拉鉤拉開軟組織,在橫竇下與乙狀竇后做一骨窗,將橫突和乙狀竇移形部充分暴露,以橫突下緣為上界,乙狀竇后緣為最外側界 ,枕骨大孔為下界。隨后將硬腦膜切開,在顯微鏡下將小腦延髓側池打開后,將腦脊液予以緩慢釋放,小腦塌陷后,使用自動牽開器將小腦半球輕緩向后牽開,進入腦小橋,充分暴露腫瘤部位。在無血管部位將腫瘤背側蛛網膜切開,分離瘤體,分離瘤體時盡量保持蛛網膜的完整。對腫瘤周圍的神經及血管組織進行查看,并予以棉片覆蓋,對其周圍腦組織、血管及神經進行保護。小心將腫瘤及其周圍的三叉神經、滑車神經及靜脈等進行分離,保護神經和巖靜脈。在無血管區使用電凝刀起開腫瘤包膜,行瘤內分塊切除,注意與腦干及周圍神經粘連較緊的殘留瘤壁不可過分切除。使用雙極電凝,盡量使用最低功率,小心將腫瘤進行分離,最后磨開內聽道后壁,切除內聽道腫瘤。腫瘤切除后探查切除殘余腫瘤,予以瘤腔止血,沖洗術腔。嚴密縫合硬膜,還納骨瓣,以顱骨鎖固定后,逐層縫合。術中注意保護面神經,臨床常有面神受瘤體壓迫出現變扁拉長情況,因此在術中需要對面神經仔細查看,避免對其造成損傷。另外若出現三叉神與腫瘤壁粘連情況,可使用顯微剪刀將其與腫瘤壁銳性分離。

2 結果

2.1 患者術后臨床治療情況 32例患者中有20例患者行腫瘤全面切除,占比62.5%,12例患者行腫瘤次全切除,占比37.5%；聽力神經術保留25例,占比78.1%,面神經解剖保留30例,占比93.8%。

2.2 術后患者臨床癥狀改善情況 患者頭暈、嘔吐情況在術后30 d內均全部消失,耳鳴及視力下降情況在術后30 d內有顯著恢復,頭痛、面神經麻木、身體共濟失調等情況均在術后30 d內有效恢復,在術后3個月內恢復正常。

2.3 患者的術后并發癥情況 32例患者均手術成功,無死亡情況發生,其中有2例患者出現血腫,1例患者出現顱內感染,并發癥發生率為9.4%,3例患者經對癥處理后全部好轉出院。

3 討論

聽神經瘤是主要起源于聽神經鞘,多源于第Ⅷ腦神經內耳道內,也可發自內耳道口神經鞘膜起始處或內耳道底部。臨床多為單側發病,少數患者為雙側同時發病。聽神經瘤為內神經瘤中常見的一種,占顱內腫瘤的7%～12%,占橋小腦角腫瘤的80%～95%［2］。臨床主要表現為橋小腦綜合征和顱內壓增高征。聽神經瘤屬于顱內良性腫瘤,因此早治療具有較好的預后效果。

聽神經瘤的治療主要是以手術治療為主,通過手術對神經瘤進行切除,術后不易復發,可明顯提高患者術后的預后情況。聽神經鞘瘤切除術,在臨床有多種入路方式,包括枕下乙狀竇后入路、顱中窩入路、神迷路入路及經巖骨乙狀竇前入路等,其中以枕下乙狀竇后入路最為常見。

在傳統的手術中,骨窗的開口比較大,且術后不做修復,術后在顱骨會形成缺損區的腔隙,容易出現皮下積液等情況,積液的增多或導致硬腦膜的切口不易愈合,從而形成張力性皮下積液,導致術后的嚴重并發癥。枕下乙狀竇后入路方式可直接利用顱內自然間隙到達橋小腦角區,能夠將腫瘤及其周圍的血管神經以最大程度暴露,便于分離腫瘤周圍的神經阻組織,減少了術中對神經組織的誤傷,提高了手術的效果。另外在術中使用鎖孔技術,可根據患者的具體情況采用直接的路徑達到顱內病灶部位,使骨窗呈倒三角形,既充分額暴露手術部位,也使縮小了皮膚切口和骨窗面積,便于手術的實施,節省了開顱和閉顱時間,而不會過多暴露干預周圍的神經組織和血管,避免了無效的開顱,將對周圍血管和神經的損傷降到最低,另外骨窗保留了枕骨大孔外側緣部分,有利于術后的顱骨穩定性,使顱骨的復位更符合解剖生理學,減少了術后的并發癥的發生,可使術后患者盡快恢復。在手術的過程中為了提高操作空間,需要對腦脊液進行引流,來降低顱內壓,釋放腦脊液后腫瘤部位即可充分顯露,利于對腫瘤的切除,減少了不必要的損傷和并發癥。另外經枕下乙狀竇后鎖孔入路,術后切口部分的頭發長出,使切口比較隱蔽,對患者的外觀無大的影響。在手術操作過程中需要注意的是要盡量減少對腦內神經組織和動脈血管組織的損傷,避免術后患者發生昏迷及死亡等危險情況,因此在手術的操作過程中,使用了棉片對腫瘤周圍的腦組織、血管及周圍神經進行保護［3］。

在本研究中,32例患者均手術成功,術后無死亡情況發生,3例患者出現并發癥,且經對癥處理后全部好轉出院。

綜上所述,經枕下乙狀竇后鎖孔入路治療聽神經瘤具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少、患者恢復快的優點,是顯微切除中、小型聽神經瘤一種安全有效的手術方式。

［1］陳立華,劉運生,方加勝,等.聽神經瘤枕下乙狀竇后鎖孔入路的臨床探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2002,8(1):11-14.

［2］胡軍,鄭大海,惠魯生,等.枕下乙狀竇后鎖孔入路切除聽神經瘤的臨床探討.第二軍醫大學學報,2007,28(10):1156-1157.

［3］袁士博,張學新,趙敬河,等.聽神經瘤手術中面神經保護探討(附26例總結).中國現代藥物應用,2012,6(3):38-39.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.013

2016-10-18］

122000 遼寧省朝陽市中心醫院