以“學生為中心”理念與臨床教學倫理沖突的思考

文/葉桃春 吳 輝 周小雄

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以“學生為中心”理念與臨床教學倫理沖突的思考

文/葉桃春 吳 輝 周小雄

以“學生為中心”的教育教學理念要求一切以學生為本，發展學生個性，全面提高學生素質和培養學生綜合能力為目標來設計教學活動。而作為醫學研究的主體——人體與疾病，因臨床實踐教學中教學環境、教學形式等的特殊性，又受到醫學倫理的約束。以“學生為中心”理念與臨床教學醫學倫理不可避免存在一定沖突，如何解決這一問題，是臨床教學中不可回避的問題。

關鍵詞學生為中心 理念 臨床教學 倫理

作者單位/廣州中醫藥大學第一附屬醫院

教學工作是指在一定的教育思想、理論指導下為完成特定的教學目標而進行的實踐活動。這種活動方式應是教師的“教”與學生的“學”雙邊共同活動的過程，兩者缺一不可?！皩W”是活動的主體，“教”是活動的主導。必須將兩者有機地結合起來，最大限度地發揮雙方的能動性和創造性，才能充分發揮教學活動的最大效應，達到最佳的教學效果。醫學作為一門實踐性非常強的學科，臨床教學是必不可少階段。帶教老師、學生、患者三方各自扮演不同的角色、享有不同的權利和義務，他們之間不可避免地存在著許多矛盾和利益沖突。這些矛盾和利益的沖突使帶教老師難免面臨教學方法和倫理方面的沖突。

醫學實踐教學中的倫理學問題

醫學倫理學是運用倫理學的理論、方法研究醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關系中道德問題的一門學問；是運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題和醫學道德現象的學科；它是醫學的一個重要組成部分，又是倫理學的一個分支。

醫學倫理最常涉及的準則包括“隱私性”“有益性”和“利益最大化”原則，即醫學生具有保護患者隱私，幫助患者達到有益結果的職責，或至少不對患者造成傷害。當帶教老師和醫學生在服務場所的主要目的是教和學而非提供高質量的醫療服務時，對患者而言，就違背了“隱私性”和“有益性”原則。帶教老師因為在醫學生上耗費精力和時間而不能提供患者最佳診療服務則違背了“利益最大化”原則。

實踐教學是整個醫學教育過程中的重要環節，是促進醫學生將理論知識與臨床技能相結合、內化理論知識、強化實踐技能、培養臨床思維及醫患溝通能力和樹立良好醫德的過程。在臨床理論教學中，許多臨床知識和經驗，是不能單純用語言和文字表述，需要在臨床實踐中去體會。所以實踐教學是醫學教育中必不可少的部分。

但臨床實踐教學因其教學環境、教學形式等的特殊性，帶教老師、實習生、患者各自扮演不同的角色、權利和義務，他們之間不可避免地存在著許多矛盾和利益沖突。這些矛盾和利益的沖突使帶教老師和實習生難免面臨倫理和法律方面的問題。

帶教老師、患者、學生三方利益的沖突

大部分臨床教學活動發生在門診病房等有患者存在的地方。不論在哪個場所，患者的目的都是接受醫療服務，作為帶教老師的醫療工作人員的責任是為患者提供醫療服務，而醫學生以學習者的身份存在，從倫理學的角度來講，這三者的目的并不能完全統一，存在倫理學沖突1。

從帶教老師角度而言，臨床的帶教老師大多是醫務人員，他們擁有雙重身份，一方面作為教師，要求以“提供學生優越的學習環境，訓練學生良好的臨床思維邏輯，培養學生較高綜合素質”的教學理念指導實踐教學。這樣帶教老師就需要花費大量的時間和精力來指導學生，如向學生提問，進行操作要領講解和示范。另一方面，作為臨床醫務工作者，要給病人提供高質量的醫療服務。無疑，教學活動占據了患者接受診治的時間和精力，干擾了其醫療服務工作的順利進行，甚至可能影響患者對帶教老師工作的滿意度。

從醫學生角度而言，他們相對于有執業資格的帶教老師是缺乏臨床經驗，技能生疏的學習者，盡管他們的學習活動是在臨床帶教老師的觀察和指導下進行，他們并不能為患者提供高質量的服務。他們在臨床的主要目的是學習，學習臨床操作技能，訓練臨床思維，培養與患者溝通和交流的能力，而這些是作為患者不愿意接受的一面。醫學生有權力要求帶教老師以學生為中心的教育理念進行教學。

對于患者來說，在有醫學生的場所，一方面，他們可能會害怕隱私權被侵犯；另一方面，在求醫時他們期望得到高質量的服務，而提供機會給醫學生學習居于次要地位。而這種患者的不接受可能直接影響臨床帶教老師的滿意度和學生學習的質量。

所以從“隱私性”“有益性”和“利益最大化”的倫理角度看，臨床實踐教學中，帶教老師、患者、學生三方存在沖突。

如何解決帶教過程中教育思想與倫理學沖突問題

盡管在臨床教學中“以學生為中心”的教育思想與臨床實際工作存在許多的倫理學沖突，帶教老師仍要堅守“有益性”的倫理學原則。眾所周知，2009年鬧得沸沸揚揚的“北大事件”就是患者、帶教老師和醫學生在臨床診療活動中利益沖突的本質反應2。北大教授帶領3名醫學院在校學生參與一個骨科手術，最后患者死于醫院手術室。這一爭論的焦點就是“醫學生或實習醫生的醫療行為是不是非法行醫”，從這一事實來看，如何把握臨床實踐教學中“以學生為中心”的教育思想和醫學倫理之間的“度”，這對帶教老師如何進行實踐教學提出了新的挑戰。個人覺得，可以從以下幾方面進行。

掌握相關的法律法規制度，加強風險意識教育。在當今醫患關系較緊張的環境下，要學習和掌握相關的法律知識，增強法律觀念，提高風險意識。原衛生部和教育部聯合印發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》中就規定了“醫學生在臨床帶教教師的監督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類的檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關的診療操作、參加有關的手術”；“試用期的醫學畢業生在指導醫師的監督、指導下可以為患者提供相應的臨床診療服務；醫學生和試用期醫學畢業生參與醫學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫師監督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產生的有關診療的文字材料必須經臨床帶教教師或指導醫師審核簽名后才能作為正式醫療文件”。這就是說，法律已經駕馭了部分倫理，保障了醫學生實踐學習的機會。

即便如此，但是帶教老師仍然要教育學生嚴格遵守規章制度，不可擅自處理患者，尤其是有創操作。不僅要以身作則，防范醫療風險，同時又要鼓勵學生積極參加在導師帶教下的臨床實踐，更要從為實習生的未來負責的高度出發，最大限度地給實習生臨床實踐的機會，通過教學雙方的共同努力，取得令人滿意的效果。

轉變教育理念。教學方法的改革實際上是教學理念的更新。作為學生學習的引導者，帶教老師的理念和知識應該與時俱進，教學內容應該及時刷新，教學方法應該是因人而異。應提倡以教學為主導，以學生自主學習為動因，啟發、歸納為主的模式，融通醫學、人文、社會、自然科學知識，重視臨床技能，注意循證醫學知識的引入與介紹，提高學生的綜合能力。

實行實習生導師制度。針對臨床帶教老師兼顧臨床和教學引起的時間和精力不足的問題，可以選撥政治覺悟高、醫德醫風好、業務水平精、表達能力強、中級以上的骨干作為實習生導師，并相對傾向教學。上崗前集中進行培訓，合格后才能正式投入臨床實踐教學工作。這種相對固定的導師教育制度有利于與醫學生進行有效溝通，有利于學生知識系統的培養和臨床經驗的總結。

實施多樣化的帶教方式。實踐教學是一門操作性較強的教學，可以采取多種教學方式，如查房、病例討論、專題講座、醫學模擬及循證檢索等多種教學形式。針對目前醫患關系緊張的形勢，醫學模擬教學受到越來越多的應用。醫學模擬教學以高科技為基礎，以模擬臨床實際情景為前提，以實踐教學、情景教學和一體化教學為特征，以其有醫療環境而無醫療風險為突出優點。例如，我院內科教研室開展的心肺腹模擬體檢和標準化病人在教學中取得了良好的教學效果。

注重學生人文素質培養。針對目前緊張的醫患關系和實習生溝通困難的問題。各帶教老師首先要教育學生堅持“以人為本、一切為了患者的健康”的服務宗旨，充分尊重患者各種權利，并以換位思考的方式來理解患者的感受，努力營造和諧的醫患關系3。同時，要教育學生多學習一些溝通的技巧和藝術，既要注意自身的言行舉止，又要了解患者的生活背景，察言觀色，注意患者在溝通中的反應，酌情進退。

總之，在臨床實踐教學中，以“學生為中心”教育理念比理論教學中含義更廣，并不是一切為了學生，而是要兼顧學生、患者、帶教老師三方的利益，從實際出發，防范醫療風險，從為學生未來負責的高度出發，通過教學雙方的共同努力，取得令人滿意的效果。

參考文獻

1.黃亞玲.現代醫學教育方法學［M］.武漢：華中科技大學出版社，2009：68-72.

2.梁紅娟，金霞.從北大醫院事件談醫學臨床實踐中的倫理沖突［J］.中國醫學倫理學，2010，23（2）：75-77.

3.厲為良，徐菊英，何志成，等.談醫學實習生臨床帶教中的問題［J］.解放軍醫院管理雜志，2012，19（5）：488-489.