跟骨關節內骨折的治療

魏長月 葛東江 綦江 任志勇

跟骨關節內骨折的治療

魏長月 葛東江 綦江 任志勇

目的對關節面嚴重塌陷的跟骨關節內骨折實行切開復位植骨內固定的治療效果進行探討。方法50例關節面嚴重塌陷的跟骨關節內骨折患者, 實行切開復位植骨內固定的方法治療, 觀察其臨床效果。結果所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；切口按期愈合, 關節面恢復正常解剖結構；正常行走沒有不適感。結論對關節面嚴重塌陷的跟骨關節內骨折實行切開復位植骨內固定的方法治療, 效果較好, 值得臨床大力推廣應用。

關節面嚴重塌陷；跟骨關節內骨折；切開復位植骨內固定

跟骨骨折約占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 雙跟骨骨折約占15%, 其中75%為關節內骨折［1,2］, 是骨科臨床工作中常見的致殘性疾病之一, 由于跟骨解剖結構特殊, 解剖復雜, 復位固定難度大, 預后差, 故其治療方法一直存在爭議。以往大多采用手法復位石膏外固定等非手術治療, 但治療效果并不理想, 早期常遺有跟骨變寬、足弓變低、易疲勞等, 晚期出現跟距關節創傷性關節炎、關節疼痛, 嚴重影響足的功能。隨著醫療技術的不斷發展以及內固定器材的不斷改進, 對跟骨關節內骨折創傷機制和治療方法有了更深入的認識。自2010年1月～2015年6月作者對50例關節面塌陷的跟骨骨折患者行切開復位內固定治療, 獲得了滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例關節面塌陷的跟骨骨折患者, 男32例, 女18例, 年齡18～60歲, 平均年齡48歲；單側38例,雙側12例；均為高處墜落傷, 閉合骨折48例, 開放骨折2例。術前拍X線片、CT及三維重建, 明確骨折移位及關節面塌陷情況, 對于閉合骨折先行抬高患肢、消腫等處理, 一般5～7 d, 待腫脹完全消退后再手術。

1.2手術方法

1.2.1術前準備 術前通過影像學資料對骨折進行分析,由跟骨正位片、側位片及軸位片分析跟骨骨折后整體的變化,通過CT及三維重建, 判斷局部的變化如關節面的損傷情況、后關節面的壓縮范圍、前中關節面有無損傷、骰骨有無損傷,外側骨塊有無膨出等, 為手術切口范圍、顯露重點、復位順序等做準備。

1.2.2手術入路 手術取跟骨外側L形切口, 切口的縱向部分, 起自外踝后方, 腓腸神經的后側, 沿著Langer’s線,平行于腓腸神經向前下延長(皮膚的紅白交界區), 至跟骰關節平面, 沿設計切口切開皮膚皮下組織直至跟骨, 緊貼跟骨銳性剝離, 以防止皮膚壞死。術中注意保護腓骨長短肌肌腱、腓腸神經及足背外側皮神經, 以免影響足外翻及遺留足外側感覺喪失。

1.2.3骨折復位、固定及植骨 一般先復位跟骨中后關節面。大多數跟骨骨折需撬開跟骨外側壁以顯露旋轉下移的骨折塊和關節面, 復位時以距骨關節面為參照物, 現將旋轉移位的跟骨關節面復位, 使之與距骨下關節面完全吻合, 對于復位后不穩的骨塊和關節面可用克氏針臨時固定, 克氏針可在鋼板固定完畢后取出, 也可在固定后4周取出, 骨缺損處取自體髂骨或同種異體骨填充, 最后復位撬起的跟骨外側壁,取跟骨鋼板放置于跟骨外側, 選長短適宜的松質骨螺絲釘固定, 術畢分層縫合切口, 切口內放置橡皮引流片。無菌敷料包扎傷口, 并適當加壓包扎。

1.2.4術后處理 術后抬高患肢, 使用脫水及抗感染藥物治療7 d左右, 按時傷口換藥, 及時拔出引流條, 術后3周傷口拆線。6～8周根據X線骨折愈合情況, 開始部分負重。12～16周可完全負重。

2 結果

所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；患者傷口一期愈合46例, 有4例皮膚拐角處部分壞死, 換藥后愈合, 未出現傷口感染、骨髓炎等嚴重并發癥, 術后2～3個月逐步下地行走, 骨折按期愈合, 術后隨訪1～2年, 45例行走無明顯不適, 4例長期行走后局部疼痛, 休息后好轉, 1例因疼痛明顯, 取鋼板的同時行跟距關節融合術, 術后疼痛明顯好轉。

3 討論

跟外側L形切口在術野顯露及減少并發癥方面有著明顯的優越性［3,4］。跟骨骨折可分為關節內骨折和關節外骨折,不累及關節面的跟骨骨折除非變形特別嚴重, 一般不需手術處理, 跟骨關節內骨折是指跟骨骨折造成了跟距關節面的部分或全部塌陷或移位, 一般難以手法復位, 易造成嚴重的并發癥, 手術治療是一種有效的治療方法。內固定一般取跟外側L形切口, 這是因為跟外側在術野顯露和減少并發癥方面有明顯的優越性。

3.1固定材料的選擇 對于嚴重的關節內骨折, 特別是關節面嚴重塌陷的骨折, 盡可能采用鋼板內固定, 鋼板可以多角度的固定骨折, 并能收緊縱行劈裂的跟骨, 同時植骨(可行自體骨或同種異體骨植骨), 這樣可有效的防止關節面的二次塌陷, 并能滿足早期功能鍛煉的要求。

3.2手術技巧與改進

3.2.1骨折復位順序 有學者提出跟骨前部、載距突、跟骨結節三點在跟骨骨折的治療中有重要作用, 但何種順序復位觀點不一致［5,6］。作者認為首先恢復塌陷的關節面, 在恢復關節面的同時盡可能恢復跟骨的高度及長度, 還要兼顧足弓的恢復, 對于骨缺損可取自體骨或同種異體骨植入, 防止關節面的塌陷。

3.2.2銳性切開直至跟骨, 貼跟骨表面銳性剝離皮膚, 最大限度的保護了皮膚的微循環, 有效地防止了術后皮膚的壞死。綜上所述, 對關節面嚴重塌陷的跟骨關節內骨折實行切開復位植骨內固定的方法治療, 效果較好, 值得臨床大力推廣應用。

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［5］吳慶, 馮瓊, 吳凱, 等.手術治療跟骨關節內骨折30例.實用臨床醫學, 2010, 11(6):57-58.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.061

2015-10-20］

261021 山東濰坊解放軍第89醫院全軍創傷骨科研究所