案例教學法在疼痛科進修醫師教學中的應用

唐元章，霍學玲，武百山，王小平，倪家驤

(1.首都醫科大學宣武醫院 疼痛科，北京100053; 2.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033)

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案例教學法在疼痛科進修醫師教學中的應用

唐元章1，霍學玲2，武百山1，王小平1，倪家驤1

(1.首都醫科大學宣武醫院 疼痛科，北京100053; 2.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033)

疼痛已被現代醫學列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。長期的慢性疼痛不僅是患者生活質量受到影響，而且會造成抑郁等心理疾病，甚至自殺。2007年7月16日衛生部簽發“關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加“疼痛科"診療項目的通知"文件(衛醫發[2007]227號)，體現了國家重視疼痛診療業務，關愛疼痛患者[1]。疼痛學科在我國迅速發展，目前國內已經有超過1000家疼痛科，發展比較成熟并申報國家重點專科的疼痛科室已經有66家。但是，不可否認的是疼痛科是年輕的學科，目前尚沒有本科教學，住院醫師和專科醫師培養體系不完善，因此，我國疼痛科醫生的培養需要到國內較大或較早的疼痛中心學習；由于疼痛學科的多學科性，進修醫生來源于麻醉科、骨科、康復科、神經科等多學科[1]。進修醫生學習時間多為半年到一年的，時間較短，而且，進修醫生多已經具備一定的臨床工作經驗，傳統的講授及“填鴨式”教學顯然不能滿足疼痛科進修醫生的培養。如何在短時間內快速提高疼痛科醫生的診療能力，成為進修醫生培養的難題，多種教學方法已經在該領域進行探索[2,3]。我科是國內成立較早的疼痛科，目前每年接受半年及一年制進修醫生70余人，在長期的進修醫生培養中，我們總結并采用案例教學法作為進修醫生教學的方法之一，獲得了良好的教學效果。

1醫學案例教學法

案例教學法可追溯到2000多年前，但近代案例教學法源于20世紀初， 由哈弗商學院提出[4]。教育學中，案例教學法是指圍繞一定的教育目的，把實際教育過程中真實的情景加以典型化處理，形成學生思考和決斷的案例，通過獨立研究和相互討論的方式，來提高學生分析問題和解決問題能力的一種方法。醫學是一門實踐性很強的學科，醫學案例教學克服僅僅關注書本知識的弊端，注重對學生臨床實踐技能的培養和訓練，并以其互動性啟迪教師和學生雙方的思維和潛能，突出強調學生積極參與討論，是一種以學習者為中心的學習方法。醫學案例教學可以作為教學查房及知識講座的有益補充，上級醫師在教學過程中，以真實、典型病例作為題材，供進修醫生查閱資料、相互討論，引導和激勵進修醫生主動參與教學活動，對疾病的病因、診斷、治療形成系統性認識的教學過程。對于病例的選用采用以下原則：

1.1真實性原則

采用病例取自病房中正在住院的患者，進修醫生在實際的臨床工作中能夠真實的感受到病例的發生及處理過程。選用真實、客觀的病例，能極大的促進進修醫生參與教學的積極性，對病例的發生過程有真實的經歷，從而促進進修醫生的積極的學習體驗，認識到這是以后工作所需，從而提高教學效果。

1.2典型性原則

選取病例應根據進修醫生學習進度選取病例，結合進修醫生培養方案，在不同節段選取不同難度病例。并且病例選取應有代表性，能對某種常見或某類常見疾病的知識系統歸納具有良好的典型性，從而在案例教學中，通過討論、推敲知識點，使進修醫生能夠掌握常見病、多發病、典型病的診療原則。

1.3互動性原則

案例教學法作為需以有效的互動作為教學的主要方法，案例教學要做好學生與學生之間的互動，學生與教師之間的互動，學生和案例之間的互動。避免“填鴨式”教學(即案例式灌輸)的舊模式，以病例討論前的進修醫生查閱資料、悉心準備為前提，并在教學中作為教學的主體，進行病例的總結和問題的提出及答案的尋找，最后得出條理性明確的、系統的知識體系。

1.4引導性原則

疼痛科進修醫生來源于多個科室，而且多有一定的工作經驗，因此在病例討論中，容易受到先前掌握知識的影響，而缺乏對新知識的探索，或者討論內容脫離教學目標，達不到教學效果，因此，教師在組織案例教學的過程中，必須要進行必要的說明和引導，教學之前進行詳細的知識準備和討論提綱，對教學課程進行精心的設計，使進修醫生既能開放式討論，又在一定的框架之中進行有目標的討論，從而完成教學目標。因此，互動性教學是案例教學目標得以實現的前提，引導性教學是案例教學目標得以實現的中心環節。

2醫學案例教學法的實施方法

在長期的案例教學實踐中，我們對疼痛科進修醫生進行案例式教學方法不斷完善、改進。目前，我科實行案例式教學具體操作如下：選取病房內的典型病例，讓管床進修醫師匯報病例并制定治療方案，帶教老師針對管床進修醫生的病例匯報及治療方案進行點評并對患者的病情特點及診療方案進行教學查房式講解，結束之后，確定該患者為案例教學病例。由進修醫生對該患者進行病史詳盡詢問、查體，并通過查閱相關的書籍、文獻、網絡資料等，對其疾病的病理生理、診斷、治療等形成自己的見解，并觀察該患者治療結局。患者出院后一周之內，由帶教老師通知進修醫生進行案例教學的時間。案例教學有管床進修醫生主持，先由進修醫師匯報病例，所有進修醫生對病例的特點、發病機制、影像學特征、診斷、鑒別診斷、手術適應征、治療方式等進行討論、分析，帶教老師作為點評人，穿插將相關的疾病基礎知識及臨床知識進行講解、引導及補充，并結合臨床指南及循證醫學證據對病例的治療方案進行探討。討論結束后，每名進修醫生回顧性進行相應的隨訪，并對病例進行總結、分析，由進修醫師書面寫出心得及體會。帶教老師對進修醫師的書面總結進行批閱并提出指導意見。下面舉例介紹我科進行醫學案例教學的方式。

三叉神經痛是常見的慢性疼痛疾病，患者劇烈疼痛，嚴重影響生活質量。在進行三叉神經痛案例教學時，教師選用典型“三叉神經痛”患者，先對三叉神經痛的診斷標準及疼痛科治療方法進行講解，然后提出引導性問題，例如三叉神經痛病因、臨床表現、流行病學、鑒別診斷、目前常用治療方法等問題進行提問，不要求現場作答，進修醫生自行進行書籍及數據庫文獻查找，進行總結。按照即行治療方案治療痊愈出院后一周內進行現場案例教學，由進修醫生作為主持人進行病例匯報，然后按照病因、臨床表現、流行病學、鑒別診斷、治療方法等各自為主題進行討論、分析，教師在討論過程中進行分析指導、并及時補充新知識。討論結束之后，進修醫師書面寫出心得及體會，帶教老師對進修醫師的書面總結進行批閱。經過討論之后，進修醫生對三叉神經痛的整個疾病把握全面，形成了系統性的知識結構，而且結合現實患者，討論之后的內容往往記憶深刻。由于多學科醫生的參與討論，對書本上查到的、但是沒有見到過的治療方法有了深刻認識，例如神經外科常用的微血管減壓術，可以由進修疼痛的神經外科醫生進行詳細講解，并討論和疼痛科治療方法相比的優缺點，對于進修醫生對該疾病治療的認識上升到新的高度。

3教學體會

醫學傳統教學方法常以查房帶教以及知識講座為主要形式，以教師的單方面知識講解和進修醫師被動聽講相結合，它可以按照教學進度，由教師把知識點依序講解給學生，但是由于學生處于被動狀態，雖然能學習到系統的知識，但其學習的主動性不足，容易與臨床脫節，不利于培養進修醫師將聽講學習到的知識與臨床實際病例主動結合[5]。傳統教學奉行“填鴨式”教學[6]，這種教學是非人性化的，它忽視學生具有獨立的人格和持有個人獨特的經驗和知識，因此不適合于醫學臨床的教學。案例式教學已經在臨床醫學中得到大量應用[7-9]，并且取得了優良的效果。案例式教學作為對臨床實踐能力著重培養和訓練的方法，可以充分發揮進修醫生的主動性，提高進修醫師對疾病的認識系統性掌握，與臨床病情聯系緊密，提高學習效率；其次，提高進修醫師的自學能力及文獻檢索的能力，為其將來獨立解決臨床問題打下了良好的基礎；另外，加強臨床思維鍛煉的過程，提高其病例分析、選擇最佳治療方式、處理常見并發癥的能力等。但是，案例式教學相比于傳統教學需要更高的要求。首先對教師要求增高，需要教師在討論之前進行完善的準備及引導教學過程；其次需要進修醫生有更好的學習主動性和自覺性，如果討論之前沒有進行相關知識的準備和查閱，則學習效果較差；再次需要控制好進修醫生進行案例學習的人數，爭取讓每個人都能參與到討論之中，每個人都有闡述自己觀點的機會。

總之，醫學案例教學可以提高進修醫生的學習主動性、將臨床疾病知識更加系統化。可作為醫學教學查房及知識講座等傳統教學模式的有益補充。

參考文獻：

[1]北京地區麻醉學科疼痛亞專業規范化建設研討報告[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2007(06):572.

[2]武百山.信息領域技術、臨床攝影圖片及視頻短片在疼痛診療學教學中的應用[J].中國實驗診斷學,2014(08):1390.

[3]羅芳,申穎,孟嵐,等.多媒體教學在疼痛科教學實踐中的應用體會[J].繼續醫學教育,2015(11):54.

[4]羅翔.從蘇格拉底“問答法”走向建構主義“案例教學法”——案例教學法的理論分析與模式探尋[J].文史博覽(理論),2010(07):69.

[5]方海明.CBL教學模式在藥理學教學中應用探索[J].山西醫科大學學報(基礎醫學教育版),2009(02):155.

[6]李靜,余祖華,李小康,等.案例教學法在動物病理學課程教學中的應用與體會[J].安徽農業科學,2014(21):7291.

[7]王黎洲,蔣天鵬,周石.案例教學法在缺血性腦血管病介入進修醫師培養中的應用[J].中國繼續醫學教育,2015(09):4.

[8]顧偉,李春盛,何新華.探討病案導入式教學法在急診進修醫師培訓中的應用[J].中國病案,2014(03):75.

[9]張碩,馬燕,翟志永,等.基于臨床路徑的案例教學法在神經病學實踐教學中的應用[J].中國醫藥導報,2014(27):126.

文章編號：1007-4287(2016)07-1227-03

(收稿日期：2015-08-22)