動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿介入治療的臨床研究

穆永勝 張凱 劉桂申 李志平 陳俊以

動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿介入治療的臨床研究

穆永勝 張凱 劉桂申 李志平 陳俊以

目的探討動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿介入治療的療效及臨床應用價值。方法對76例動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿患者進行介入治療,觀察其臨床療效。結果76例患者術后52例本人及配偶對性生活滿意,8例陰莖勃起功能不佳,性高潮不明顯,可進行性生活。10例因陰莖勃起硬度不堅無法進行性生活,6例術后無效。總有效率76%。結論動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿的介入治療是一種微創、安全、有效的治療方法,具有較高的臨床使用價值。

動脈粥樣硬化；動脈源性陽痿；血管成形；支架；介入治療

動脈粥樣硬化硬化是一種最常見的血管性疾病。本病多見40歲以上中老年人,49歲后進展較快［1］。動脈粥樣硬化是40歲以上繼發動脈源性陽痿的主要病因之一［2］。2006年4月～2014年6月對76例確診為動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿患者行介入治療獲得良好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年4月～2014年6月在本院確診為重度動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿76例,年齡43～60歲。平均年齡54歲,陽痿發病史6個月～5年。本組病例18例患者伴有糖尿病。56例患者在診治下肢動脈硬化閉塞癥或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中確診。陰莖勃起功能國際問卷-5(HEF-5)積分評價＜7分和陰莖勃起功能國際指數問卷(IIEF)評分＜10分,為重度陽痿。全組病例均經過陽痿篩選試驗［3］,初步診斷為血管性陽痿。陰莖肱動脈指數(PBI)均＜0.7。注射血管活性藥物前后,分別行彩色Doppler檢查,陰莖動脈直徑和血流流速測定明顯低于正常值,即注射血管活性藥物后陰莖動脈最大血流速度(PSV)＜20 cm/s,海綿體動脈內徑擴張度＜70%,陰莖勃起角［4］＜50°。2例運動試驗(exercise stress test)［5］又稱盆腔竊血試驗陽性即運動后陰莖肱動脈指數降低＞0.1。CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)顯示病變血管的狹窄、閉塞部位、程度及范圍。全組病例均性動脈造影明確診斷。

1.2設備與材料 使用荷蘭PHILIPS.Integnris DSA全身血管造影機; 穿刺針；導管；導管鞘；導絲 ；球囊導管；自膨式或球擴式支架；碘海醇；肝素。

1.3介入治療 術前1 d做碘過敏試驗,穿刺部位備皮,術前常規檢查。術前1 d口服氯吡格雷(波力維300 mg。術前30 min肌內注射地西泮10 mg。術前6 h禁食、禁水。術前保持靜脈通道。采用Seldinger技術,根據病變情況選擇股動脈或肱動脈穿刺入路。穿刺成功后行動脈造影,觀察雙側髂總動脈、髂外動脈、髂內動脈情況。如發現髂內動脈或陰部內動脈病變,行髂內動脈、陰部內動脈行動脈造影,確定病變血管的部位、程度、范圍分步驟進行介入治療。對于狹窄性病變可選用操控性良好的導絲和導管(如V18導絲和4F多功能導管)。而對于閉塞性病變,可選用支撐力更強的硬導絲［如Stiff Terumo 0.889(0.035英寸)］配合5F多功能導管實施腔內成形術,病變段開通后存在不規則狹窄需要進行血管擴張成形,使血管管腔通暢。或為后續治療做準備。球囊擴張前靜脈注射3000～5000 U肝素。球囊導管跨越病變部位后,緩慢進行球囊擴張。球囊擴張持續≤60 s,反復擴張2～3次。再次造影復查,術后效果若不理想可考慮選擇內支架治療。首先行動脈造影明確病變的部位、范圍和程度,透視監視下植入支架。支架直徑的選擇應比同側臨近端血管直徑或對側相應血管直徑大1～2 mm或支架的直徑比近側血管直徑大10%,以提供足夠的支撐力保持支架定位。支架的長度應該是跨越病變兩端1 cm為宜。支架置入后,行動脈造影,觀察血管開通情況。血管顯示血流通暢,血管內腔完整,術畢拔管、止血。術后3 d皮下注射低分子肝素鈉2500抗Xa,每12小時1次,在凝血功能監測下,口服華法林2.5 mg,1～2次/d,共1～2個月。腸溶阿司匹林0.3 g口服,1次/d,共6個月。門診隨訪復查。隨訪方法：每4個月來院復查1次,1年后每6個月來院復查1次。76例患者隨訪最長6年,最短8個月,平均28.6個月,無失訪病例。

2 結果

本組76例患者,主-髂動脈或雙側髂總動脈狹窄閉塞28例,一側髂總動脈狹窄伴對側或雙側髂內動脈狹窄26例。一側髂髂外動脈或股動脈閉塞或狹窄16例。一側髂內動脈閉塞伴對側陰部內動脈閉塞6例。其中髂總動脈、髂外動脈狹窄或閉塞開通、擴張后置入支架共65枚。髂內動脈狹窄或閉塞開通、擴張后置入支架18枚。16支髂內動脈單純行血管成形術(PTA)。76例動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿患者,術后58例PBI均＞0.86。陰莖勃起時,站立位陰莖與大腿夾角(即勃起角)＞90°。收縮盆底肌肉有陰莖運動。隨訪8個月～3年,平均隨訪28.6個月,52例本人及配偶對性生活滿意,HEF-5積分評價≥22分,IIEF積分評價＞25分。8例陰莖勃起功能不佳,性高潮不明顯,可進行性生活。10例因陰莖勃起硬度不堅無法進行性生活,其中5例術后19～26個月后髂總動脈及髂外動脈閉塞同時合并股淺動脈閉塞行外科血管旁路術。6例介入治療術后無效。16例介入治療后療效欠佳或失敗的患者中有12例為糖尿病患者,總有效率76%(60/76)。

3 討論

陽痿(ED)即陰莖勃起功能障礙指陰莖持續(≥6個月)不能達到和維持足夠的勃起硬度以獲得滿意的性生活。陽痿可由多種因素引起,其中血管性陽痿約占70%［6］。盡管ED是一種良性病癥,但是與人們的身心健康密切相關,對患者及其家人的生活質量產生重大的影響。介入治療的主要目的是通暢動脈粥樣硬化導致的動脈狹窄或閉塞段,恢復陰莖動脈血液灌流,提高海綿體的血氧飽和度和血壓及海綿體靜脈的閉合功能,達到治療目地。

由于雙側陰莖背動脈及雙側海綿體動脈存在交通支。當一側髂總動脈、髂內動脈及陰部內動脈的任何一段出現狹窄、閉塞時,另一側將發揮代償作用可使患側側支供血［7］。一側髂動脈系統通暢,陰莖勃起功能可以完全正常。單側髂動脈系統嚴重的粥樣硬化狹窄或閉塞可產生盆腔溢血綜合癥。其產生原理是陰莖勃起的動脈分別來自淺層和深層的動脈系統。淺層動脈系統兩側對稱,起自股動脈分支-陰部外動脈。深部動脈系統來自髂內動脈分支-陰莖內動脈末端分支。當髂外動脈發生嚴重粥樣硬化導致狹窄或閉塞時,陰莖供血動脈血液由陰莖內動脈向陰莖外動脈分支流至股動脈,導致陰莖海綿體血流減少,發生動脈源性陽痿。

本試驗研究發現糖尿病患者術后復發率和手術失敗率較高。糖尿病可加速動脈粥樣硬化的發生及小動脈發生微血管病變,使陰部內動脈狹窄發生率升高。糖尿病也可導致自主神經病變、全身內皮細胞及平滑肌功能障礙,對陰莖而言,則可導致陽痿。

介入治療技術成功與否主要與血液動力學評價、癥狀改善及通暢率是否持久相關。同時在患者手術方式和內支架選擇方面也綜合各種因素考慮。在開通雙側髂總動脈、髂外動脈、股動脈通暢的同時要保證一側髂內動脈通暢,使陰莖動脈血液灌流提高海綿體的血氧飽和度、血壓及海綿體靜脈的閉合功能,達到治療目地。在術中也應注意髂動脈、股動脈血液動力學改變應用血管腔內技術使其保持通暢,預防出現盆腔溢血綜合癥,導致陽痿。

血管腔內技術(包括局部溶栓、球囊導管擴張、內支架置入等)已廣泛應用于血管狹窄和閉塞疾病治療。PTA技術輔以內支架置入,可以大大提高技術的成功率和血管遠期開通率。隨著對血管內膜增生的基礎和臨床研究的進展,覆膜支架、內放射治療、基因治療等新技術的問世,未來的金屬支架治療會有更廣闊的前景。

綜上所述,動脈粥樣硬化繼發動脈源性陽痿的介入治療,具有創傷小、恢復快、操作簡單、血管再通率高的特點,是一種安全、有效的治療方法。具有較高臨床使用價值。

［1］陳在英,鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社,2008:267.

［2］郭應祿,胡禮泉.男性學.北京：人民衛生出版社,2004:645-648.

［3］歐春.陽痿的病因、診斷與治療//浙江省中醫藥學會2008年不孕不育與性醫學研討會暨繼續教育學習班資料匯編,2008: 32.

［4］Wespes E,Delcour C,Rondeux C,et al.The erectile angle: objective criterion to evaluate the papaverine test in impotence.J Urol,1987,138(5):1171-1173.

［5］馬曉年.現代性醫學.北京：人民軍醫出版社,2004:305.

［6］吳恩惠.介入性治療學.北京：人民衛生出版社,1994:360.

［7］歐陽墉.數字減影血管造影診斷學.北京：人民衛生出版社,2000:69.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.135

2015-11-04］

132001 吉林市人民醫院介入科