1例高血壓合并慢性腎病患者使用卡托普利引起腎損害加重分析

徐福建

1例高血壓合并慢性腎病患者使用卡托普利引起腎損害加重分析

徐福建

通過對1例高血壓合并慢性腎病患者使用卡托普利引起腎損害加重藥物治療的分析,掌握患者藥物應用指征,根據患者具體情況及時調整用藥方案。高血壓合并慢性腎病應用血管轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物要掌握好適應證,同時要密切觀察及時調整藥物,適應個體化用藥方案,臨床藥師參與減少藥物損害。

高血壓；慢性腎病；臨床藥師；藥物治療

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男,47歲,有腎結石病史1年余,半個月前無明顯誘因出現頭暈、頭痛,為搏動性跳痛,勞累及活動后明顯,休息后可緩解,伴視物模糊。給予硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片后效果可,后反復發作。

1.2輔助檢查 2014年9月10日菏澤市立醫院腹部CT：右腎發育不良,肝囊腫；尿常規示：尿蛋白(+++)；腎功能示：尿素氮(BUN) 10.78 mmol/L,肌酐(Cr) 227.7 μmol/L,尿酸(UA)454 μmol/L,β2-微球蛋白6.5 mg/L。2014年9月19日山東省立醫院腎動脈造影示：左右腎動脈未見明顯狹窄,右腎發育小；BUN 15.5 mmol/L,Cr 266 μmol/L,胱抑素-C(Cys-C) 2.87 mg/L,UA 557 μmol/L。

1.3診斷情況

1.3.1入院診斷 ①高血壓病(3級,極高危)；②腎動脈狹窄； ③腎結石。

1.3.2出院診斷 ①高血壓病(3級,極高危)；②慢性腎臟疾病(CKD Ⅲ期)；③腎結石。

1.4用藥情況 除使用必要治療慢性腎功能不全的藥物、調脂藥物外,還需使用降壓、利尿等藥物,包括美托洛爾片12.5 mg,p.o.,b.i.d.,呋塞米片20 mg,p.o.,b.i.d.,螺內酯片20 mg,p.o.,b.i.d.,硝苯地平控釋片30 mg,p.o.,q.d.,卡托普利25 mg,t.i.d.。

1.5病情變化 患者入院第3天自述尿中帶血,24 h尿量100 ml,比入院第1天明顯減少,急查尿常規示：尿蛋白(+++)；腎功能示：BUN 50.28 mmol/L,Cr 500.3 μmol/L,UA 1006 μmol/L,β2-微球蛋白8.5 mg/L。醫囑調整,增加保腎藥物應用,其他未做調整。第5天患者仍自述尿中帶血,24 h尿量80 ml,醫生告知繼續觀察,臨床藥師查閱文獻資料并結合患者具體情況,建議停用卡托普利,醫生采納,第7天患者尿量增加至1000 ml,微黃,檢查尿常規尿蛋白(+++)；腎功能示：BUN 20.28 mmol/L,Cr 230.3 μmol/L,UA 600 μmol/L,β2-微球蛋白5.5 mg/L,第10天患者24 h尿量2000 ml復查尿常規尿蛋白(++)；腎功能示：BUN 10.28 mmol/L,Cr 150.3 μmol/L,UA 500 μmol/L,β2-微球蛋白4.5 mg/L。

2 討論

患者為高血壓合并慢性腎臟病(CKD)Ⅲ期,屬于高血壓型CKD。血壓的控制目標是無蛋白尿患者的血壓控制為＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),將蛋白肌酐比值＞100的患者血壓控制為＜130/80 mm Hg或125/75 mm Hg［1］,以達到延緩腎功能不全進展的目的。控制血壓可選擇的藥物：①鈣離子拮抗劑(CCB)+小劑量利尿劑；②血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)。

2.1ACEI在高血壓合并慢性腎臟疾病治療中的地位 該藥屬于一線的五大降壓藥物之一,降壓效果肯定,尤其是對于腎功能受損的的降壓治療具有優于其他一線降壓藥物［2］。AIPRI試驗應用貝那普利對高血壓引起的腎功能不全進行了長達3年的隨訪觀察,患者的蛋白尿明顯減少,終點危險性降低53%；相關學者研究以卡托普利25 mg,t.i.d.治療,經4年隨訪使血清肌酐倍增的危險降低48.5%,透析與腎移植者減少50%；還有學者試驗發現接受ACEI的高血壓患者盡管血壓控制并不十分滿意,但腎損害仍能明顯緩解。

2.2ACEI的腎臟保護作用機制 美國有學者發現慢性腎臟病患者肌酐水平在1.5～2.0 mg/dl時,左室肥厚增加,腎小球球旁裝置及腎小球動脈肥厚,血中腎素與血管緊張素水平劇增。即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)功能亢進在慢性腎臟疾病的進行性發展中充當極其重要的作用,RAS通過加劇腎小球內高血壓,加重蛋白尿、促進腎小管間質纖維化等機制加速CKD的進展。而ACEI可通過抑制血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)轉換為ATⅡ發揮作用。

ACEI是降壓藥,是否通過控制系統高血壓發揮腎保護作用尚不明確,研究發現,不論是治療組還是對照組,血壓變化值與血清肌酐(Scr)變化值在各時間點均無相關關系,因此,ACEI似乎并非通過控制系統高血壓來發揮作用,而降低腎小球內壓、減輕腎內免疫性炎癥反應和減輕蛋白尿等可能是其主要作用機制［3］。

2.3ACEI的使用現狀 許多有關ACEI的大型臨床試驗均證實ACEI及血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)有腎保護作用,且其作用獨立于降壓作用之外,特別是在慢性腎病Ⅱ期和Ⅲ期,其作用十分顯著。最近相關學者調查發現,在美國慢性腎臟病Ⅱ期與Ⅲ期僅有40%的患者使用ACEI。慢性腎臟病Ⅳ期使用ACEI僅30%,到腎病Ⅴ期使用＜15%。使用率低的原因與醫師擔心增加危險(如高鉀血癥)與不會有效(如減少腎小球濾過率的下降速度)有關。

2.4ACEI的使用禁忌或須慎用的情況 ①絕對禁忌證：曾用過致命性不良反應者如血管神經性水腫；無尿性腎衰竭；妊娠婦女。②慎用的情況：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高(＞270 μmol/L)；高鉀血癥(＞5.5 mmol/L)；低血壓(收縮壓＜80 mm Hg)；左室流出道梗阻如主動脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病。

該患者入院第3天自述尿中帶血,尿量減少,急查尿常規,腎功能結果示比入院時加重,醫生未有引起重視,第5天患者尿量逐漸減少,醫生仍未引起重視,仍然觀察,臨床藥師干預后分析可能與卡托普利有關,經過溝通停止使用,其他醫囑未有變動,患者第7天及第10天檢查尿常規和腎功能情況示漸漸好轉,經過分析是卡托普利引起的腎損害加重。

該患者為CKD Ⅲ期合并高血壓,根據上述分析,治療方案中使用ACEI類藥物,盡管ACEI類藥物能有效延緩CKD的病程進展,但是考慮到患者入院時的Cr為266 μmol/L,屬于使用該類藥物的相對禁忌,故起始加用屬于不合理用藥。同時患者應用后出現尿量減少且帶血,并出現持續惡化,醫生未考慮是卡托普利藥物引起,繼續使用,以至于腎損害加重,臨床藥師建議停藥,后出現好轉。

綜上所述,臨床藥師在用藥過程中通過查找文獻了解ACEI類藥物情況,依據相關指南和結合患者腎功能情況協助醫師及時發現問題,給予解決,合理使用藥物,并提供藥學監護,保障患者治療有效、安全。選擇藥物時要結合藥效藥代的差別進行個體化合理選擇,是很有必要的。

［1］唐政,程震.英國慢性腎臟疾病指南要點及解讀.中國實用內科雜志,2007,27(6):844-846.

［2］趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀.第3版.北京: 人民衛生出版社,2008:371-375.

［3］劉付捷,陳賢,黃訪英,等.中晚期慢性腎衰竭患者應用ACEI和ARIB有效性及安全性初探.中國中西醫結合腎病雜志,2007,8(6):349-350.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.145

2015-10-21］

274000 山東省菏澤市立醫院