缺血修飾白蛋白與急性冠脈綜合征診治的相關性

蔡　丹，楊一波，留志賢，李　倩，宋春莉*，李　瑩

(1.吉林大學第二醫院 心血管內科，吉林 長春130041；2.前郭縣醫院，吉林 松原138000)

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*通訊作者

缺血修飾白蛋白與急性冠脈綜合征診治的相關性

蔡丹1，楊一波1，留志賢1，李倩1，宋春莉1*，李瑩2

(1.吉林大學第二醫院 心血管內科，吉林 長春130041；2.前郭縣醫院，吉林 松原138000)

急性冠狀動脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS)是嚴重危害人類健康的常見病，其導致的死亡率近年來不斷上升。ACS是一個從斑塊破裂開始到冠狀動脈完全或不完全阻塞的動態過程[1]。但如果早期確診，并及時行再灌注治療可以降低其死亡率。目前作為心肌缺血標志物在臨床上廣泛使用的實驗室指標主要有心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin,cTn)及心肌肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CK-MB)，由于作用機制清楚及檢測方法完善，均對心肌缺血表現出比較高的敏感性和特異性，但其缺點是在心肌細胞損傷后才能被檢測到，若能找到一種指標能在心肌缺血早期心肌細胞還未損傷時即可被檢測到，對降低病死率及改善遠期預后意義重大。缺血修飾白蛋白( ischemia modified albumin，IMA) 恰好彌補了心肌肌鈣蛋白及心肌肌酸激酶同工酶的不足，可在心肌損害可逆期對心肌缺血做出診斷，有益于及時進行血管再灌注治療，降低ACS的死亡率。

1IMA概述

缺血修飾白蛋白是于20世紀90年代被發現的，主要是由人血清白蛋白( human serum albumin，HSA)轉化而來。心肌在缺血時，自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，導致白蛋白與過渡金屬的結合能力改變。這種發生改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白[2]。當血管中血液和氧氣供應減少時,細胞會進行無氧代謝產生酸性產物乳酸等，使細胞環境發生改變，也因此引起了一系列的化學反應，最終結果是人血清白蛋白氮基末段序列上氨基酸發生改變，從而轉化為IMA[3，4]。

2IMA與ACS臨床相關性

2．1IMA早期診斷心肌缺血

與其他常用的實驗室生化指標如心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白和肌酸激酶同功酶相比，IMA在診斷早期心肌缺血時有其獨特優勢。在心肌缺血發作后數分鐘內就可以檢測到IMA濃度升高，在缺血之后的1-3 h濃度達到最高[5]。這個特點可以使心肌缺血在早期及時診斷，從而使患者得到及時有效治療，減少病死率。C．Bhakthavatsala Rcddy[6]等人選擇了20-75歲的胸痛癥狀發作6 h內的疑似ACS患者，入院時檢測IMA水平。并在不考慮IMA水平的情況下對患者進行全面評估后，分別診斷為非缺血性胸痛、心絞痛或心肌梗死。在診斷為非缺血性胸痛組患者IMA平均值56.38+/-23.89 u/ml，心絞痛組IMA平均值87.50+/-9.62 u/ml，心肌梗死組IMA平均值為89.00+/-7.76 u/ml。敏感性為92%，特異性為87%。陽性預測值為88%，陰性預測值為94%。16例患者早期診斷為ACS，其中有11人死亡，比較死亡和存活者之間的IMA水平，結果死亡者IMA為88.5+/-5.33 u/ml，存活者為78.26 u/ml，沒有統計學意義。研究表明，對于因胸痛前來急診就診的患者，IMA水平可以用于排除診斷。而張平等人[7]檢測對比了139名以胸痛為主訴到急診室就診的患者血清心肌標志物水平，包括97例ACS患者(包括急性心肌梗死患者43人、不穩定型心絞痛患者54人)，42名疑似ACS但最終確診排除診斷的患者，急性胸痛發作后2、6、12、24、48 h血清IMA、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T( cTnT) 水平的變化，并與42例疑似ACS最終確診排除診斷的患者(對照組)比較。評價各項標志物在ACS早期診斷中的應用價值。結果不穩定型心絞痛患者及急性心肌梗死患者發病后2 h血清IMA水平明顯高于對照組(P<0.05) ，急性心梗患者發病12 h時達高峰，24 h時下降到和對照組水平基本持平。不穩定型心絞痛患者CK-MB及cTnT各檢測時間點與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線顯示AMI患者發病2 h時，IMA、CK-MB、cTnT診斷AMI的曲線下面積(AUC)分別為0.812、0.781、0.648。結果表明IMA可作為心肌缺血的敏感標志物，用于鑒別ACS與非心源性胸痛，并且對ACS的早期診斷具有較高的特異性和敏感性。另外有學者還比較了ACS患者的IMA與CK-MB、肌鈣蛋白I的靈敏度和特異性，結果表明IMA對于ACS患者靈敏度和特異性均高于CK-MB及肌鈣蛋白I[8，9]。

2.2IMA對ACS患者危險分層

2003年，美國食品與藥物管理局( FDA)批準IMA用于ACS的排除診斷，目的是為了識別早期心血管病高危個體。Pollack等人[10]選擇了251名因胸痛前來急診就診的患者，檢測入院時的缺血修飾白蛋白水平，并對這些患者進行了心臟危險性評價。在完全忽略IMA水平對這些急診患者進行評估時，66名患者被評為極低危險組。在加入IMA水平綜合其他指標對患者評估時，236名患者被評為極低危險組，IMA檢測陰性的患者經診斷都不是ACS患者，陰性預測值為100%。在之前評價的基礎上，他們對IMA陰性患者再次進行心臟危險性評價，結果顯示55%的患者危險程度降低，39%的患者危險程度保持不變，6例患者的危險程度升高。這說明IMA聯合其他指標檢測時可有效區分患者的高危險性和低危險性。盡早識別心血管病高危個體，明確治療方案。曹輝彩[11]等人選取了97名行冠狀動脈造影檢查的急性冠脈綜合征患者，根據患者冠狀動脈造影結果顯示的病變累及情況(主要考慮右冠狀動脈、回旋支及左前降支等情況)，將這些急性冠脈綜合征患者按照病變血管數量進行分組，主要分為3支病變組、雙支病變組和單支病變組。同時根據冠狀動脈狹窄部位進行Gensini記分，將ACS患者按冠狀動脈病變程度Gensini積分分為輕度、中度、重度病變組3組，同期收集健康體檢者150例為正常對照組，比較各組IMA水平。結果ACS患者IMA水平由高到低依次為：3支病變組，雙支病變組，單支病變組。且3支病變組IMA水平顯著高于正常對照組。不同Gensini積分與正常對照組之間比較IMA 水平由高到低依次為：重度病變組，中度病變組，輕度病變組。且重度病變組IMA水平顯著高于正常對照組。結果表明IMA水平升高與冠心病患者冠狀動脈病變支數及其嚴重程度密切相關，檢測血清中IMA 水平對 ACS嚴重程度的判定及風險程度的預警提供了重要參考價值。但有研究者發現IMA水平對于不穩定型心絞痛及急性心肌梗死之間的鑒定沒有明顯差異，一些患者雖然缺血修飾白蛋白水平高，但行冠脈造影示無明顯病變，或為冠狀動脈痙攣所致[12]。

2.3IMA與心肌缺血再灌注相關性

曾有研究表明，IMA水平變化與心肌缺血再灌注具有相關性[13]。Dominguez-Rodriguez A等人[14]選擇了117例胸痛發作后6 h內的急性ST段抬高的心肌梗死患者并進行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者，分別于術前和術后90 min行心電圖檢查，根據心電圖上ST段的回落情況將這些患者分為ST段完全回落組(ST 段回落≥70%，n=70)和ST段不完全回落組(ST段回落<70%，n=47)，并檢測兩組患者入院時IMA水平。ST段不完全回落組患者IMA水平明顯高于ST段完全回落組(分別為0.383+/-0.060A.U.和0.297+/-0.056A.U.,P<0.001)。而且IMA 濃度 >0.325A.U，表現出了91.4%的敏感性和45.7%的特異性。受試者工作特征曲線下面積為0.849 (95% CI 0.77-0.92,P=0.0001).且經校正后，IMA是預測ST段回落情況的獨立因素。因此，IMA可作為早期評估心肌缺血再灌注療效的敏感指標。劉鵬等人[15]選則選取了應用尿激酶溶栓的患者評價IMA水平與心肌再灌注的關系。他們納入了共50名胸痛發作6 h內入院的ST段抬高的急性心肌梗死患者，應用尿激酶對這些患者進行溶栓治療。 根據2 h候患者是否進行再灌注分為兩組，分別為再灌注組和無灌注組，其中再灌注組33人，無灌注組17人。測定這些患者溶栓后2、4、6 h及溶栓前的缺血修飾白蛋白濃度，并檢測8、12及14 h時的CK-MB水平來進行對照。結果表明，再灌注組患者和無灌注組患者在進行溶栓治療后4-6 h時缺血修飾白蛋白水平相差最大，表現為再灌注組IMA于心肌再灌注恢復后，提前達峰值并回落至正常，而且與CK-MB相比，達峰值時間明顯提前。這表明IMA水平的變化可作為STEMI溶栓后早期心肌恢復有效再灌注的指標。

3IMA在ACS應用的局限性

雖然IMA對心肌缺血有很高的靈敏度，但是特異性差。Maguire等[16]研究顯示,以60歲為界限，兩組人群IMA水平有輕微差異。此外還有研究證明其與遺傳因素、種族、系統性硬化癥、腦卒中[17-20]等都有關。其他如終末期腎病、甲狀腺功能、永久性心臟起搏器植入術后[21-23]等也與缺血修飾白蛋白濃度表現出一定關聯。另外Apple等[24]進行了一項研究，主要測定耐力運動后的缺血修飾白蛋白水平，研究結果顯示耐力運動后立即測定的缺血修飾白蛋白水沒有明顯變化,運動后的24-48 h內缺血修飾白蛋白水平升高,由此表明患有慢性缺血性血管性疾病的患者不宜應用缺血修飾白蛋白檢測。

4結語

缺血修飾白蛋白與心肌肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白相比，可作為一種新型的心肌缺血標志物。主要有以下特點：(1)出現時間早，在缺血數分鐘后即有變化，在心肌缺血早期心肌細胞損傷可逆階段被檢測出來[25]，為后續的有效治療爭取了時間，這也是與傳統的心肌缺血標志物相比其具有的獨特優勢[26]。(2)靈敏度高，在許多研究中都得到驗證。(3)陰性預測值高，有助于排除ACS診斷。尤其與心肌肌鈣蛋白、心電圖等聯合應用,對于ACS的早期診斷更有臨床意義[27,28]。但IMA仍存在一定局限，給臨床診斷帶來不確定性。相信隨著科學技術的進步，人們會使它更好的體現其臨床價值。

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文章編號：1007-4287(2016)05-0856-04

(收稿日期：2015-02-16)