我院不合理處方分析與改進建議

曲秀君 張君

·衛生論壇·

我院不合理處方分析與改進建議

曲秀君 張君

目的對本院門診處方中存在的不合理處方進行原因分析,為醫師合理開具處方提出改進建議,保證臨床合理用藥。方法隨機抽取本院門診處方7139張進行點評和分析。結果7139張中共有1116張不合理處方,不合理率為15.63%。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規范處方305張,占27.33%；給藥途徑不適宜289張,占25.90%。其余為重復用藥、聯合用藥不適宜、超常處方等,所占比例較小。科室開具不合理情況中,兒科占比例最大(39.8%)。結論本院門診處方開具存在不合理現象,應從制度、監管、培訓、加強門診藥師處方審核等各方面提高處方合理率。

不合理處方；點評；分析；改進

應本院全面質量考核啟動及三甲復審的要求,不合理處方率≤1%。按照此項要求自2014年11月1日起本院醫務科與藥劑科對門診處方質量進行專項整治,查找本院門診處方中存在的問題,針對問題提出改進建議及整改要求,現將本院2014年11月抽查的門診處方點評結果報告如下。

1 臨床資料

共抽取2014年11月6～12日1周門診的所有處方,按科別進行專項點評,點評依據為《處方管理辦法》［1］、藥品說明書、《醫院處方點評管理規范(試行)》［2］、《全國三級甲等婦幼保健院評審標準》等對所有處方依據《醫院處方點評管理規范(試行)》,將處方點評結果分為合理處方和不合理處方。將不合理處方按照不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方等分別進行分析。

2 結果

2.1 不合理處方分類情況 抽取的1周處方共7139張,其中不合理處方1116張,不合理率為15.63%。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規范305張,占27.33%；藥品劑型或者給藥途徑不適宜289張,占25.90%,其余為遴選的藥品不適宜、重復用藥、聯合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等,所占比例較小。見表1。

2.2 科室開具不合理情況 科室開具不合理情況中、兒科占比最大。見表2。

3 討論

3.1 不合理處方主要表現 由表1可見,抽取的1周處方共7139張,其中不合理處方1116張,不合理率為15.63%,距離全面質量考核及三級甲等婦幼保健院的要求不合理處方≤1%差距較大。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規范305張,占27.33%；藥品劑型或者給藥途徑不適宜的289張,占25.90%,余為遴選的藥品不適宜、重復用藥、聯合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等,所占比例較小。

3.1.1 不規范處方 本院醫師使用電子處方開具處方,在醫院信息系統(HIS)中將處方的格式、藥品名稱、規格及臨床診斷等相關信息按照《處方管理辦法》等的要求維護,醫師在開具處方時只要選擇相關信息即可,所以不會出現書寫不清、藥品名稱沒有使用藥品通用名稱等不合理處方現象,出現較多的情況集中在以下幾點。

3.1.1.1 臨床診斷書寫不全或不規范 如常見不規范診斷兒科系列為：早產兒；產科系列常見為：妊娠狀態；保健系列常見不規范診斷：健康查體、預防措施、婦科查體等。診斷書寫不全表現在如診斷為“先兆流產”,開具“固腎安胎丸、復方魚腥草糖漿”,復方魚腥草糖漿無用藥依據,應在臨床診斷中添加“咽炎”或“扁桃體炎”等內容。診斷為“佝僂病”,開具“葡萄糖酸鈣鋅口服液、蒲地藍消炎口服液”,蒲地藍消炎口服液無用藥依據,應在臨床診斷中添加“扁桃體炎”等內容。

3.1.1.2 處方修改未簽名及未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；無特殊情況下,門診處方超過7 d用量,急診處方＞3 d用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量的未注明理由。主要表現為醫師在修改處方地方大多只簽名未注明修改日期,對超劑量處方沒有注明理由如：診斷為黃疸原因待查,開具茵梔黃口服液10ml×6支×15盒,用法10ml, b.i.d.。＞7 d用量沒有標注理由。

3.1.2 不適宜處方 在不合理處方中不適宜處方占比較大。

3.1.2.1 用法用量不適宜 主要表現為給藥頻次和劑量不合理。如診斷為陰道炎開具甲硝唑片,口服q.d.,甲硝唑片說明書中載明其用于治療滴蟲病的用法用量為0.2 g/次 , 4次/d,療程7 d,該處方給藥次數過少,達不到有效的治療效果；許多抗菌藥物如青霉素鈉、美洛西林舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉舒巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀、頭孢美唑鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢米諾鈉等為時間依賴型抗菌藥物,清除半衰期短,應一日多次給藥才能維持有效抗菌濃度,而醫師開具的處方中用法為1次/d,靜脈滴注。此種給藥方式不僅達不到有效的殺菌濃度,反而更易導致細菌耐藥性的產生,并容易發生不良反應。

3.1.2.2 遴選的藥品不適宜 如診斷為呼吸道感染,開具維生素B1片、賴氨酸維生素B12顆粒,本處方遴選的藥品為氨基酸及維生素補充劑,用治療呼吸道感染,屬遴選藥品不適宜用藥。如診斷為小陰唇粘連,開具克洛己新干混懸劑,建議克洛己新干混懸劑為頭孢克洛和溴己新的復方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有粘稠痰液不易咳出的患者,預防感染選擇頭孢克洛單方制劑即可。

3.1.2.3 聯合用藥不適宜 如臨床診斷“急性支氣管炎”,處方中開具硬脂酸紅霉素顆粒和鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒合用,兩類藥物都作用于細菌核糖體50s亞基,結合位點相同,合用時可能發生拮抗作用,故不宜聯用。

3.1.2.4 重復用藥 如臨床診斷為“支氣管炎”,處方中同時開具克洛己新干混懸劑和頭孢克洛咀嚼片,這兩種藥物的抗菌成分皆是頭孢克洛,屬重復給藥。臨床診斷為“口腔炎”,處方中同時開具布洛芬緩釋膠囊和雙氯芬酸鈉膠囊,兩者同為非甾體抗炎類藥物,屬重復給藥。

3.1.2.5 給藥劑型或給藥途徑不合理 常見的給藥途徑不適應的情況有：退熱走珠器、銀胡感冒散、硼酸洗液等應為外用,處方中多見“口服”；婦必舒陰道泡騰片在治療陰道炎時應為陰道給藥,處方中寫為“口服”；薏芽健脾凝膠、百蕊顆粒、施保利通片等藥品應為口服給藥,處方中寫為“鼻腔噴入”“外用”或“肌內注射”等；吸入用布地奈德混懸液應為霧吸給藥,處方中寫為“肌內注射”；黃體酮注射液應為注射給藥,處方中寫為“口服”；口腔炎噴霧劑應為口腔噴霧給藥,處方中寫為“霧吸”等。

3.1.3 超常處方 主要表現在使用抗菌藥物無適應證,如診斷為腹痛、貧血、痛經等開具抗菌藥物。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》,診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物。以上處方的臨床診斷都不能充分體現抗菌藥物的使用指征,還有為醫師的用藥習慣如診斷上呼吸道感染、咽峽炎,多為病毒感染,兒科普遍開具抗菌藥物［3］。

3.1.4 由表2可知,兒科、產科不合理處方較多,可能跟本院為婦幼專科醫院,兒科、產科門診患者較多。醫師對兒童、孕產婦等特殊人群在藥品的適應證、禁忌證、用法用量掌握不全面。而保健系列不合理處方在于所開具處方比例較大,可能是保健系列的就診患者所開具處方藥品多以預防保健為主,導致醫師在開具處方時責任心不強。

3.2 不合理處方存在原因分析 存在不規范處方的原因多為本院使用多年的電子處方系統,醫師產生了依賴心理,很多新入院醫師沒有經過系統培訓,對電子處方的使用及認識不足,甚至不知道如何修改電子處方,電子處方相關信息維護不及時。隨著病癥的不斷翻新,需要不斷的更新維護新的臨床診斷,臨床診斷更新維護不及時,造成醫師在開具處方時診斷選項填寫不全或者用相關診斷代替。還有電子處方系統中缺少備注欄,醫師無法在電子處方中注明原因和理由,藥房藥師及醫師對《處方管理辦法》要求內容掌握不全,對修改的處方沒有按照要求注明修改日期。處方缺項也是患者在初次就診時收款人員填寫患者信息人員不認真導致了患者信息漏項,而醫生在開具處方時也沒有認真核對及時提醒患者補全信息。存在不適宜處方的原因為醫師對藥品的適應證、用法、用量等知識掌握不全面,沒有按照藥品說明書及相關指南、規范等使用藥品,而是憑借經驗性用藥,還有醫師責任心不強因忙碌疏忽等造成的用藥途徑開具錯誤及藥師審核處方不夠仔細是次因［4］。

3.3 改進建議

3.3.1 加強制度建設,加強處方監管力度 建立處方點評制度,對處方實施動態監測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥情況及時予以干預。對開具不合理處方的醫師采取教育培訓、批評等措施,對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其處方權；限制處方權后,仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的,取消其處方權。

3.3.2 加強相關法律法規及專業技術的培訓 定期邀請外院專家及本院醫學、藥學專家對全院醫師、藥師、護士尤其是新入院員工的培訓,加強《處方管理辦法》、《醫療機構處方點評管理規范》、《病歷書寫規范》、《抗菌藥物管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的培訓,對本院常見問題處方進行匯總分析,逐一對問題進行講解,避免再出現類似的錯誤。

3.3.3 改進電子處方系統 與信息科溝通交流,對電子處方中存在的問題,加強改進,減少不規范處方的出現。

綜上所述,通過對本院門診不合理處方的綜合分析,查找出存在的主要原因,為提高本院處方質量提供了改進依據。并針對原因采取有效的解決措施,全面降低本院的不合理處方率。

［1］劉續芳,張秀蘭.我院門診不合理用藥處方分析與改進建議.北方藥學,2011(4):77-77.

［2］黃愛萍.我院門診處方不合理用藥分析及對策.現代預防醫學,2011,38(15):3001-3002.

［3］林培玉.兒科處方點評中的問題與對策綜述.中國醫藥科學,2013(21):161-162.

［4］齊躍東,王松,陳成群.以PDCA循環管理持續提升麻醉藥品及第一類精神藥品處方質量.中國藥房,2014(30):2851-2854.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.217

2015-12-24］

261011 濰坊市婦幼保健院藥劑科