淺析新農合的制度價值及其與全民醫保的銜接

閔帥 麗水學院思政部

淺析新農合的制度價值及其與全民醫保的銜接

閔帥 麗水學院思政部

新型農村合作醫療（簡稱新農合）具有創新、協調、綠色、開放、共享等制度價值，為廣大農村居民走向全民醫療保險提供了必要的理念、規則和物質基礎。推動新農合全方位發展，有利于實現更高水平、更高效率、更加公平的全民醫保制度。

新農合 制度價值 全民醫保 城鄉差別

新型農村合作醫療（簡稱新農合）的制度價值就在于其創新、協調、綠色、開放、共享，根本改變了農村居民抱團取暖的原始的醫療保障形式，全面建立起現代意義上的醫療保險制度，讓小農社會變成可以制度運作的現代社會，為全民醫保的實現打下了堅實的基礎。

一、新農合的制度價值

1.實事求是，不斷創新

自古以來，我國農村社會一直缺乏現代意義的醫療保障體制，單個家庭只能依賴血緣或地緣關系，自發地抱團取暖，抵御疾病的風險。新中國成立以后，全國農村迅速完成了以集體經濟為依托的合作醫療的全覆蓋，農村居民第一次擁有了低水平的醫療保障。合作醫療通過各種務實的途徑，以較低的成本解決了五六億農村人口的健康問題，首次實現“病有所醫、重在預防”的目標。改革開放以后，盡管隨著集體經濟的式微，合作醫療名存實亡，但是聯產承包責任制的實施讓農村經濟有了長足的發展，農村居民收入大大增加，多數人已經具有負擔起一般性疾病的治療費用的能力。不過，隨著經濟迅速向工業化方向的轉型，環境的改變讓一些新的難以治愈的大病頻頻出現，剛剛脫貧的農村居民普遍出現了“因病致貧、因貧返貧”的問題。為了解決這一問題，政府于2003年出臺了以大病防治為目標的新農合制度，由中央政府、地方政府和農村居民按比例分擔合作基金，共同抵御大病風險。盡管有很多企待完善的地方，新農合還是在籌資能力、基金安全、費用報銷比例和保大病能力等方面，遠遠超過了“干部吃藥、社員吃草（藥）”的傳統合作醫療的保障水平，基本實現了“病有所醫”、“病不致困”目標。

2.因地制宜，上下協調

新農合的創建和運作，在制度層面主要靠頂層設計、機構運作；在個人籌資層面、在制度宣傳、鄉村醫療機構運作及醫療費用報銷等方面，則因地制宜，充分發揮基層組織和熟人社區的優勢，減小了制度設立和運行的阻力，降低了制度成本，增加了參合人員對新農合制度的認同和對定點醫療機構的信任。面對8億多參合人員，要實現上層制度與基層民眾的有效結合，實現制度協調而不是脫節，關鍵在于持續調動基層管理人員的積極，因地制宜，靈活操作。這不是新農合制度的缺點而恰恰是其優點，面對龐大的風俗迥異的農村社會，宜因地制宜，不宜一刀切。基層管理人員本身與參合人員就是熟人甚至是親人，彼此存著一種信任關系，由他們對農村居民宣傳、推廣新農合政策往往起到事半功倍的效果；作為合作醫療機構工作人員的鄉村醫生與農村居民也保持著良好的信任關系，一方面鄉村醫生關心并熟知每個參合人員的健康情況，能夠最便捷地提供治療方案或轉院治療意見，最大節省個人負擔的醫療費，另一方面參合人員也信任鄉村醫生的治療、建議，甚至發生醫療糾紛乃至醫療事故時也多能體量，避免形成醫療機構與病人的嚴重對峙局面的發生。

3.頂層設計，綠色可持續

新農合創立的制度背景是在社會主義市場經濟條件下，廣大農村居民以人力資本的形式參加到三大產業的自由競爭之中，為經濟的持續增長提供了充足的廉價的勞動力。這已經超出集體經濟所覆蓋的范圍，而要求由政府提供足質足量的公共服務，包括醫療保障；新農合恰好滿足了這一要求。為了保證制度的穩定和可持續性，新農合在制度設計上主要措施有：一是量力而行，從單一目標（即保大病）開始，逐步擴大到“保大病、兼顧小病”，再發展到全面保障農村居民的醫療健康。二是為了避免醫療保險市場的“逆向選擇”的問題，新農合一開始就采取了全覆蓋的辦法。三是以方便參合人員為本，不斷改進報銷模式，逐步提高報銷比例，縮短報銷時間，直至醫療費即時減免。四是新農合基金封閉式運營，資金安全得到保證，其合作效果不再受到集體經濟運行好壞、甚至其負責人的重視程度與能力的影響。五是由合作醫療基金對醫療機構進行監督，以從根源上降低醫療費用、提升醫療服務質量，給參合人員帶來巨惠。六是配套以大病醫療保險和醫療救助，進一步分散大病醫療的風險，根本解決患大病農村居民無力承擔醫療費用的問題。

4.維護區域公平，擴大開放

在新農合制度下，眾多農村居民早已走出了集體經濟的范圍，遠離聚居區，涌入中心城鎮和經濟發達區域，形成了民工潮，使新農合一開始就面臨著區域阻隔、行政區劃壁壘帶來的原籍籌資、異地就診和異地報銷等問題。人口流出最多的區域往往是經濟不發達的區域，而流向的區域是經濟發達區域，如果不擴大籌資、就診和報銷范圍，就會造成農民工的新農合籌資只能由原籍政府負擔、報銷由原籍新農合基金來承擔，結果形成經濟欠發達區域對經濟發達區域進行了逆向補貼。此外，環境的污染和改變造成重大疾病增多、治療費用不斷攀升，進一步增加了經濟落后地區新農合基金、大病保險基金和醫療救助基金的負擔。中央政府必須加大對經濟落后地區的財政轉移支付，同時發達區域應該逐步降低農民工在就業地參加城鎮醫療保險的門檻，并加強與原籍新農合機構的合作。實際上，比起參合人員很少離開農村集體經濟的傳統合作醫療，新農合已經公平開放的多，也逐步擺脫了戶籍制度對參合農村居民就診的限制。

5.不忘初心，堅持共享

在傳統合作醫療模式下，合作醫療的建立、籌資、運作乃至赤腳醫生的報酬均由農村集體經濟體來完成；政府雖然積極推動了合作醫療制度的廣覆蓋，但是無力對其籌資承擔一定的責任。也正是在農村集體經濟的巨大犧牲的基礎上，國民經濟實現了起飛。當國家發展起來之后，政府不忘初心，及時主導了新農合制度的形成，公共財政不僅承擔了制度的設計、建立、運行、監督、相關立法及其費用，還承擔了大部分籌資的重擔，逐步實現了籌資方式的社會化和多元化；中央財政在支持老、少、邊、窮地區新農合的發展上還承擔著轉移支付的責任。正是有了強大的合作醫療基金作后盾，新農合不僅實現了全覆蓋，而且保大病的能力大大提升，農村居民切實體會到新農合帶來的實惠。可以預期，隨著新農合制度的不斷成熟，城鄉醫保的差距還會繼續縮小，以至最終消除。

二、全民醫保要求新農合進一步發展

要建立覆蓋8億農村居民的全民醫保并保證其平穩運行，其難度是難以想象的。全民醫保提上日程，不是否定新農合的發展，而是充分發揮其制度價值，為參合人員走向全民醫保提供制度理念、運行規則和物質基礎，完成現有制度與全民醫保的街接，使全民醫保制度水到渠成。

1.持續推動“人人享有基本醫療衛生服務”的觀念深入人心

首先，官員要克服發展新農合是“施恩惠”的心理，要認識到提供包括醫療保障在內公共服務是政府的分內職責、改革開放的需要和以人為本的應有體現；在發展新農合事業上失責，必須被追究。必須養成官員依法行政的習慣，以彌補下級政府對上級政府服從的慣性之后留下的真空。新農合的快速建立得利于各級政府的合力，新農合制度的深入推進，更需要政府不懈的努力。其次，農村居民要擺脫小農社會的陋習，養成良好的保健和就醫習慣。不良的就醫觀念在城鄉差異中的消極作用甚至遠大于支付能力的差異。長期短缺經濟造成農村居民形成了就醫不及時的頑疾，患病農民常常小病托、大病抗，以致小病托成大病、大病托成絕癥，既損害了身體健康，又造成醫療費用的極大浪費。要加強定期體檢和相關宣傳，提高廣大農村居民的健康意識，形成良好的保健習慣。再次，患病人員及家屬要養成自覺遵守合作醫療的相關規章制度的習慣，拋棄“不吃藥就吃虧”的錯誤觀念，主動杜絕人情關系，理性看待基層醫療機構開出的治療方案，不盲目向大醫院轉診，避免醫療資源和合作醫療基金的浪費。

2.進一步完善新農合的制度規范

新農合的吸引力的不斷提升的關鍵在于不斷降低農村居民醫療負擔，提供方便、快捷、高效的醫療服務。為此，首先，要完善相關立法，明確各級政府、農村居民及社會相關機構的籌資義務，嚴格規范新農合基金的運作，保障基金的安全運行。其次，加強新農合基金對醫療機構的監督，利用其專業知識，保障醫療機構使用最佳的治療方案，避免開大處方、做不必要的檢查，維護參合農村居民的根本利益。再次，在農村社區加強醫療設施建設，尤其是對老（區）、少（數民族地區）、邊（疆地區）、窮（貧困地區）的扶持，改變農村醫療衛生設施落后的狀況；培養熱愛農村、熱愛醫療衛生事業、熱愛農村居民的“三熱愛”的全科醫生，建立農村高級醫療人員留住制度；探索貼合鄉村實踐的健康“守門人”制度，形成對分散的社區醫療行為的有效控制，合理控制醫療費用的增長。

3.加快推進新醫改等配套改革

推動與我國國情的醫療保險制度相適應的醫療衛生制度改革，明確新醫改的目標，充分發揮市場在醫療資源配置中的作用，避免行政過度干預市場定價，理順醫療衛生服務及藥品市場定價機制，使醫療服務和藥品價格回歸正常軌道上來。只有醫療市場供求關系得以理順，才能既保證醫療機構不斷提供更高質量的醫療服務，又避免過度檢查、濫用藥物、過度醫療；既節約了醫療費用，又避免過度醫療造成人體的傷害，為全國醫保的實現提供必要的物質保證。

[1]王鑫,姚兆余.疾病風險與新型農村合作醫療制度創新研究——僅以南京市郊區S 村為例[J].勞動保障世界,2011,（12）:48－51.

[2]顧昕,方黎明.自愿性與強制性之間：中國農村合作醫療的制度嵌入性與可持續性發展分析[J].社會學研究,2004,(5):1-18.

閔帥（1974-），男，山東臨沂人，麗水學院，講師，碩士。主要研究方向：馬克思主義中國化、三農問題。

本文系浙江省社會科學界聯合會年度研究課題（2011N003）成果。