安徽省基本醫療保險政策碎片化程度分析

袁白鶴 程文江

安徽省社保局社保基金結算支付中心

安徽省基本醫療保險政策碎片化程度分析

袁白鶴 程文江

安徽省社保局社保基金結算支付中心

筆者以起付線和報銷比例為因素，分析了全省城鎮基本醫療保險的政策碎片化程度，發現我省雖然各市政策千差萬別，但是還是具有一定的集中趨勢。同時，地域差別大于不同級別醫院之間的差別，與醫療體制改革的方向有所背離。建議統一全省基本醫療保險政策，適度擴大不同等級醫院的起付線和報銷比例，充分發揮經濟杠桿對醫療保險分配醫療資源的作用。

醫療保險政策

醫療保險政策的碎片化向來為人所詬病，各地由于歷史原因，統籌程度較低，醫療保險（含城鎮職工和城鎮居民）的起付線和保銷比例各不相同。自從《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國辦發〔2012〕11 號）實施以來，我省積極推進并基本實現市級統籌，為方便群眾異地就醫， 2013年7月，省廳正式掛牌成立省社保基金結算支付中心，重點協調推進異地就醫聯網結算工作，經努力，目前全省16個市基本與省結算平臺實現聯網，統一全省基本醫療保險政策已經具備基礎和充滿必要。本文筆者試圖以“起付線”和“報銷比例”為因素，重點分析我省醫療保險基本政策的離散情況，為各級的醫療保險制度深化改革提供參考。

一、我省基本醫療保險起付線和報銷比例現狀

1.起付線比較

以城鎮職工基本醫療保險起付線為例：全省三級醫院起付線在400～800元之間，其中安慶起付線最高800元，宣城、池州、阜陽最低400元，全省平均起付線556元。在均數上，二級醫院和一級醫院相對應分別少100元左右，二級醫院起付線在300～600元之間，一級醫院起付線在200～500元之間，三級醫院的起付線碎片化程度最高，二級、一級更加接近平均數。城鎮居民醫療保險的三級醫院起付線在300～700元之間，二級、一級的差別更小。

2.報銷比例比較

仍然以城鎮職工基本醫療保險為例，全省三級醫院統籌內報銷比例在84%～92%之間，其中宣城報銷比例最高92%，宿州最低84%，全省平均報銷比例為87%，二級醫院平均數為89%，一級醫院為91%，多數市的差別在2～3個點，但淮北市一、二、三級醫院統籌內報銷比例均為85%。同時，城鎮居民在統籌內報銷比例的平均數分別為63%、71%和78%，一方面低于城鎮職工，一方面差距較大。

3.異地就醫特殊規定

各地市異地就醫規定大同小異，均是參照各地的三級定點醫院起付標準和報銷比例結算。大多數地市異地就醫起付線與本地三級定點醫院一致，但是異地就醫的報銷比例比本地三級定點醫院低5～10個百分點，只有淮北和黃山兩市沒有讓個人加付比例，另外蕪湖與蚌埠規定了患者自己要求外轉的情況，個人加付20%。

二、我省基本醫療保險碎片化分析

1.通過以上比較可以發現，各地市醫保政策存在一定差異，但差距不大。全省10個地市的起付線集中在500～600之間，相對于醫保體制建設之初起付線占醫療費用10%的初衷相距甚遠。

2.各市關于統籌內報銷比例的規定的差別較大，集中在對于醫院的分級和階梯報銷差別。例如：合肥和淮北兩市只規定了在職職工和退休人員的統籌內報銷比例，沒有區分醫院等級，其它地市對不同等級醫院分別規定了報銷比例，池州市不僅區分醫院等級，還規定了階梯報銷比例，滁州、蕪湖、銅陵、蚌埠更為復雜，分別對醫院等級、是否在職分別規定了階梯報銷比例，另外，滁州、亳州、宣傳等部分地市還規定了保底報銷比例。

3.各市統籌內報銷比例差異大，但在不同等級醫院的報銷比例差距不明顯。各市城鎮職工報銷比例相差8～10個百分點，居民報銷比例相差20～30個百分點，而不同等級醫院之間的報銷比例僅僅相差了1～3個百分點。形成不了有效的經濟杠桿作用，與小病不出縣的醫改方向也有背離。

三、關于統一全省基本醫療保險政策的幾點建議

十八屆三中全會指出，整合城鄉居民基本醫療保險，實現更加公平基本醫療保險制度。我省在《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善縣級公立醫院綜合改革的意見》（皖政〔2014〕6號）明確提出在不同等級醫療機構實行醫保差別支付政策，通過對不同等級醫療機構實行不同住院起付標準、支付比例等政策，引導參保人員常見疾病在縣內就診，促進分級醫療、雙向轉診，爭取到2015年實現“大病不出縣”的目標。因此，筆者提出以下建議：

1.進一步完善各地的醫保政策，逐步實現基本統一。建議省廳在目前全省起付線比較集中的水平上適當提高，統一全省三級醫院的起付標準，鼓勵小病就近就地治療，也為全省實現便捷的雙向轉診打下基礎。全省一、二、三級醫院的起付線可否考慮在200、400、800元？

2.適度拉大不同等級醫院的報銷比例，充分利用醫療資源。目前我省不同等級醫院之間的報銷比例僅僅相差了1～3個百分點，不能達到病人分流的目的，往往導致三級醫院滿負荷運轉，而一級、二級醫院門可羅雀，醫療資源利用效率低下。建議適度拉大不同等級醫院的報銷比例，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”，可否考慮將一、二、三級醫院的報銷比例拉開到5個百分點左右，如90%、85%、80%？

3.關于異地就醫問題。各市規定的異地就醫的報銷比例普遍比本地低5～10個百分點，這個比例是否合理？能否做到既不浪費本地醫療資源，又能保證確實需要異地就醫人員的合理流動，確保醫療資源的公平利用？再者，對于異地安置和轉診轉院的兩類人群，也應當區別對待，不能全部提高降低報銷，搞一刀切，應該有除了提高就醫成本之外的其他配套手段，比如和轉出地的總額預付掛鉤，或者增加縣級醫院積極性的其他措施。