淺議醫療保險基金的現狀與發展對策

于靜 林光明 威海市文登區人力資源和社會保障局

淺議醫療保險基金的現狀與發展對策

于靜 林光明 威海市文登區人力資源和社會保障局

在新醫改的頒布和落實下，我國醫療保險制度開始邁上了快速改革發展道路，醫療保險基金迎來了新的運行環境。醫療保險基金作為醫療事業正常持續運行的基本保障，其健康穩定運行對保證我國整個醫療事業穩定發展具有重要影響。由此，本文探視了我國醫療保險基金運行現狀，指出了醫療保險基金存在問題，并給出了一些推動我國醫療保險基金健康發展的有效對策。

醫療保險基金 現狀 問題 發展對策

前言

醫療保險制度改革實施的根本目的是為了在不降低職工醫療保險待遇的條件下，使醫療費用投入減少，使醫療保險事業健康發展。然而，在具體的實踐過程中，由于地區差異、醫改政策、職工差異等的影響，使得醫療保險基金未能很好的運轉起來，醫療保險基金運行存在較多問題，需要采取有效措施加以緩解和解決，這事我國醫療保險制度改革工作中的主要任務之一。

一、醫療保險基金現狀

在醫療保險制度改革的長期推動下，現階段我國在醫療保險基金運行方面已基本形成了醫療保障體系，該保障體系由城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新農村合作醫療三部分構成。在城鄉醫療救助制度的建立與實施下，基本實現了醫療保險基金的全覆蓋，即城鎮就業、非就業人口、農村人口、城鄉困難人群均可以享受到醫療保險[1]。這一醫療保障體系的建立是我國在醫療保險制度改革過程中所取得的一個重大發展成果。此外，我國基本醫療保險基金從無至有，從少到多，醫療保險基金管理從零散到集中，從不成體系到制度化、規范化的逐步加強，是我國醫療保險制度改革所取得的又一重大發展成果。

但必須看到、必須承認的是，隨著社會經濟的不斷進步，居民生活水平的逐漸提高，本身有著一定特殊性的醫療保險基金在具體運行過程中逐漸暴露出一些問題，反映出我國醫療保險制度改革和醫療保險基金運轉還有待進一步加強。

二、我國醫療保險基金存在問題

（一）醫療保險制度頂層設計不完善

2011年，我國基于緩解百姓醫療負擔，提高基層醫療機構規范化營業初衷，針對醫療保險基金運行實施了三大舉措，即零差價、基藥和省標藥，然而實踐效果并不像預期的那樣理想。這三個舉措的實施客觀上暴露出以下問題：零差價雖可以增加財政收入，但在某些情況下會降低醫務人員工作積極性；基藥目錄范圍被縮減，導致基層醫療機構作用削弱，以往可以一直獨立完成的醫療服務受到限制，甚至被停止；省標藥部分藥品價格下降不明顯，其中所產生的中間利潤和回扣率也不知所終。這一系列問題所反映出的是我國醫療保險制度頂層設計的不完整性，不合理性[2]。

（二）藥品管理混亂，藥品定價不夠規范

關于藥品定價，我國當前實行的是政府定價、指導價，市場調節價格的管理機制。在這種機制之下，當市場惡性競爭加劇時，其就會暴露出一系列問題。如一些高能耗、高污染的藥品生產商開始無序發展起來，肆意提高藥品價格；一些利欲熏心的藥品生產商利用政府相關審批制度漏洞，規避政府定價和指導價相關法律規定；藥品行業認證標準估量無從下手等。這各種各樣的問題造成了我國藥品管理的混亂現狀，造成了市場的無序運轉，導致藥品定價缺少行業規范，缺少相應的定價標準。

（三）醫療監管力度薄弱，相關法律法規缺失

盡管針對醫療機構執業的規范性，醫療服務行為的合理性，藥品管理的有序性，我國出臺了一系列相關法律法規，如《社會保險法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，但對于醫療服務提供方行為，卻缺少相應的法律法規，導致醫生醫療行為、用藥行為規定相關的法律法規缺失[3]。在這種情況下，一些素質低下、受利益驅使的、缺乏醫德的醫務人員往往容易做出不符合職業道德要求的行為，使得小病大治現象普遍存在于我國醫療行業當中。除了法律有所缺失之外，在醫療監管上我國也存在著不可忽視的弊端，即監管力度薄弱，監管機制不健全。

三、推動醫療保險基金健康發展的有效對策

（一）依托法制，完善醫改頂層設計

對癥下藥才能取得藥到病除的效果，對于醫療保險基金運行問題的解決亦是同樣的道理。所以，完善醫改頂層設計是推動和保障我國醫療保險基金健康穩定發展的有效手段。鑒于上文提到的三大舉措是國家層面出臺的一系列措施，我們可以依托法律，以法制化為基礎，對醫改頂層設計進行改進和完善。具體操作如下：

針對零差價舉措，制定科學的藥品定價機制。在醫療保險基金運行過程中，藥品定價是非常關鍵環節之一，而科學完善的藥品定價機制則是保障醫療保險制度改革取得成功的核心所在[4]。因而相關權威機構應從我國醫改實際出發，遵循貨真價實、因地制宜原則，對藥品價格進行合理制定，對現行藥價進行全面核準。針對基藥舉措，完善基藥目錄。基藥舉措所產生問題的根源就在于其目錄，因而完善基藥目錄勢在必行。在完善基藥目錄時，相關人員應多詢問、多采納醫療機構主要人員如院長、主治醫生等的意見或建議，觀點和看法，同時依據實際情況對基藥目錄進行完善，對缺醫少藥地區進行補助，提高基藥目錄完善度。針對省標藥舉措，加強省標藥管理。省標藥管理的加強需要重點從體制和機制上下足功夫，重視監督機制、管理體制、考核機制、紀律體系等各項機制體制的建立和完善，重視招標流程的規范化運作，加大對壟斷、腐敗等現象的懲治力度。通過以上措施的實施，實現醫改頂層設計完善性的一定提高。

（二）建立健全藥物管理制度

藥物管理是醫療保險基金運行中主要影響對象之一，加強藥物管理，改進付費方式是醫療保險基金良好運行，健康發展中所不可缺少的一個必要條件。我國現行藥物制度基本涵蓋了大多數常見普遍性疾病治療所需用藥，但在激烈競爭的市場環境中，同一種藥以多種不同名字進行出售的現象普遍存在，嚴重擾亂了醫療市場秩序，增加了藥物管理難度[5]。所以，加強藥物管理，首先應加大對市場的管理力度，加強對同種藥以不同名出售的管理，嚴厲打擊惡性競爭行為，嚴格控制藥品供應量，利用完善的基藥目錄對各地區藥品進行合理供應。在藥品生產上，國家應強化宏觀調控，將藥品生產由市場調節轉移至中央控制，以實現真正意義上的零差價。另外，在這個生活方式、工作方式、出行方式日新月異的當今時代下，對于醫療服務、藥品的付費方式也應積極改革，以順應時代發展趨勢，滿足人們便捷性需求。事實上，付費方式改革不僅是醫療保險基金發展之需要，更是醫療保險制度改革的基本要求，在當前醫療保險事業中，付費方式改革已成為當務之急。就我國醫療保險基金現狀而言，付費方式的改革應滿足以下幾點要求：①適當降低標準。②提升責任感。這幾個要求是付費方式切實得到改變的核心要素，在全面把握這幾個要素基礎上，對國家醫改的宏觀調控和醫療管理體制改革進行全面落實，是非常關鍵和重要的一步。考慮到醫療行為和醫生個人利益密不可分，單純依靠醫療保障機制和醫療管理制度難以取得理想成效，難以實現醫改成果的進一步擴大，因而還需要建立有效的輔助機制，包括考核機制，總額控制機制等。建立指標量化的、科學的考核機制對醫務人員工作績效進行考核，對醫務人員醫德進行評價，提高醫務人員的責任意識和主動控費意識。

（三）強化監管，強化法律保障機制

意識到醫療保險基金相關法律法規的缺失問題，我國應積極加強醫療保險相關方面的立法和法律完善。對于現行各種法律法規的完善，我國應以醫療保險基金和醫改運行過程中在此方面所反映出的問題為切入口，針對醫療保險相關法律法規現存不足加以有效的改進和修正，對缺少但卻必要的法律法規進行補充，以促進我國醫療保險法律體系逐步完善，促進法律在醫療行為、用藥行為、藥品管理、市場管理等各方面中的權威性作用，利用法律法規加強醫療保險基金運行管理，強化醫療保險法律保障作用[6]。與此同時，成立專職監管中心，健全監管監督機制，優化監督人員配置與調度，對各地區藥品生產商、銷售商，各醫療機構和義醫務人員行為加強監督與約束。充分利用網絡信息技術優勢，建立遠程監督系統，加強對監管隊伍的建設，擴大對醫療保險的監督管控范圍，加大對醫療保險基金的管控力度，從而提供醫療機構等的辦公效率，服務水平和行為規范性，為我國醫療保險基金運轉和醫療保險制度改革創造良好環境。

總結：醫療保險制度改革是我國醫保發展的一個必由之路，而醫療保險基金的健康發展則是醫改有效進行的必要保障。雖然目前我國醫療保險基金在實際運行過程中還面臨著較多問題尚待解決，但隨著醫改頂層設計的日趨完善，藥品管理制度的健全，監管力度的加大，各種政策措施的不斷落實，相信我國醫療保險基金會逐漸走向健康的發展道路。

[1]柏雪.衛生正義的思考：推進我國全民基本醫療保險制度改革研究[D].蘇州大學,2015.

[2]閆學趁. 醫療保險基金監管現狀和完善對策研究[D].天津大學,2012.

[3]秦遠.我國基本醫療保險基金運行現狀、問題及對策研究[D].蘇州大學,2014.

[4]吳瑩靚.浙江省醫療保險城鄉一體化體系構建的可行性分析[D].浙江財經大學,2015.

[5]王承斌.流動人口基本醫療保險制度的實施難點及對策探討[D].西南財經大學,2013.

[6]孟偉,叢楣華.我國城鎮職工基本醫療保險費用結算管理現狀分析與發展對策[J].中國初級衛生保健,2011,02:6-9.