沈氏生蘆潤燥湯治療鼻咽癌患者放療后經驗擷菁*

寶山區大場鎮祁連社區衛生服務中心（上海，200436）　葉　 艷　 連　 強1△　 指 導　 沈丕安1

沈氏生蘆潤燥湯治療鼻咽癌患者放療后經驗擷菁*

寶山區大場鎮祁連社區衛生服務中心（上海，200436）葉 艷 連 強1△ 指 導 沈丕安1

鼻咽癌患者放療后大多出現乏力、口舌咽干、局部皮膚紅腫熱痛等癥狀，主要是由機體傷津耗氣，陰津俱損所致，其中醫證候以熱毒傷陰證、肺胃陰虛證居多。臨床上沈氏生蘆潤燥湯加減治療鼻咽癌患者放療后諸證，具有養陰生津、清熱解毒等功效，療效頗佳。

沈丕安 生蘆潤燥湯 鼻咽癌放療后 名醫經驗 水液津液學說 醫案

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率占全國惡性腫瘤死亡率的2.81%，居第8位，且有逐年增高趨勢［1］。鼻咽癌因其特殊的解剖位置及腫瘤分子特性，一般首選根治性放射治療，療效確切，但放療后常常會嚴重影響患者生存質量，其原因是放射線在殺死腫瘤細胞的同時，也損害了正常組織細胞，如局部黏膜、唾液腺、局部皮膚等，表現為口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻竇內黏膜出現黏膜水腫、充血、滲出，唾液分泌明顯減少，照射處皮膚毛發脫落、干性脫皮、滲液及糜爛，出現咽喉疼痛、進食困難、鼻塞、口干、進干食困難、皮膚紅斑、色素沉著、張口困難等癥狀［2］，使患者的生活質量下降，并長期與后遺癥相伴。經典中醫文獻中并無鼻咽癌病名，但有與其相似癥狀的描述，如：鼻淵、惡核、瘰疬等，這也是指導我們治療此病的文獻基礎。

沈丕安教授，男，1937年12月出生，江蘇吳江市人。1962年畢業于上海中醫學院。上海市中醫醫院主任醫師、終身教授，上海市名中醫。歷任內科主任，從事臨床工作50余年，主編和編著的著作10余部，發表論文100余篇。臨床上對多學科疾病診療經驗豐富，尤其對免疫性疾病診療有獨到建樹，遵古但不泥古，創新而不離宗法，經驗方數不勝數。筆者有幸隨師侍診，收益頗多?，F將跟師體會、名醫經驗方及門診常見疾病的治療結合起來，報告如下。

沈氏生蘆潤燥湯加減治療鼻咽癌放療后患者

沈丕安教授的生蘆潤燥湯（生地黃30g，蘆根30g，生石膏30g，金雀根30g，羊蹄根12g，牡丹皮9g，黃芩30g，郁金9g，甘草6g）是根據其多年臨床實踐經驗結合疾病特征，在《傷寒論》白虎湯的基礎之上自創的用以緩解干燥綜合征的口眼干燥等癥狀的經驗方，臨床療效確切。筆者有幸跟師隨診，見證其奇效。為更好使讀者理解其方意，現方解如下：生地、蘆根為君，養陰生津止渴，生石膏為臣，清熱瀉火、除煩止渴，金雀根、羊蹄跟、牡丹皮、黃芩、郁金、甘草為佐，清熱解毒、涼血化瘀，多藥合用，共籌齊效。對于干燥綜合征，沈丕安教授認為其發病機制為“真陰不足，血熱瘀滯，經脈痹阻，津液暗耗”［3］，經脈瘀堵，久而化熱傷津耗液，出現口眼干燥癥狀。而鼻咽癌的放射療法可認為是一種熱毒之邪，極易耗傷津液。根據鼻咽癌患者放療后的癥狀、體征，將其中醫證型分為熱毒傷陰證、腎陰虧虛證、脾胃虛弱證、痰瘀互結證、肺胃陰虛證、痰熱困結證，其中尤以熱毒傷陰證、肺胃陰虛證為多［4］。病機主要為“熱毒”、“痰瘀”致機體氣陰及津液耗損，陰津不能濡養肌膚，出現口干咽燥等癥狀，同時伴有氣虛乏力等癥狀。治療上主張補氣養陰生津、清熱解毒為主。干燥綜合征和鼻咽癌放療后兩者雖疾病與病機不同，但癥狀卻非常相似，所謂異病同治、辨證與辨病相結合即體現在此。因此在臨床上常將此方用于治療鼻咽癌患者放療后諸證。

干燥綜合征與鼻咽癌在西醫發病機制上是不同的。干燥綜合征為自身免疫性疾病，自身免疫亢進，而鼻咽癌可能因自身免疫力低下所致。因此沈師在臨床用藥對原方做了些調整，方中佐藥金雀根、羊蹄根、牡丹皮、郁金既有活血化瘀、清熱涼血的功效，又有免疫抑制作用［5］，用于因自身免疫亢進引起的干燥綜合征非常合適，但用于因免疫力低下引起的鼻咽癌放療后患者可能有不妥之處。因此，在臨床上，取生蘆潤燥湯中的君臣藥（生地黃、蘆根、生石膏各30g）治療鼻咽癌放療后諸證，有養陰生津止渴、清熱作用，同時根據鼻咽癌的臨床特性，酌情加入清熱解毒藥如白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、赤芍等，補益類藥如黃芪、黨參、靈芝、白術等，活血散結藥如夏枯草、莪術等，補肺胃陰藥如石斛、玉竹、天麥冬、南北沙參等，補肝腎陰藥如枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。最后隨癥加減，如睡眠不佳加首烏藤、合歡皮、酸棗仁等，大便不通加火麻仁、大黃等，腹瀉加芡實、石榴皮等。君臣佐使共籌養陰生津、清熱解毒化瘀之功效。

病案舉例

以下例舉病案均為鼻咽癌完成放射治療后的就診患者，根據其病癥表現與治療效果分為兩個治療階段：治療期（放療完成后三個月內）與穩定期（中藥治療三個月后）

案1：患者葛某，男，69歲，初診日期：2013年9月17日。主訴：發現鼻咽癌伴頸部淋巴結轉移2年余。現病史：患者于2013年6月無明顯誘因下出現頸部腫塊，至某醫院就診查頜面部CT提示：1.左側頜下區占位（頜下腺來源？）惡性可能；2.左側口咽側壁增厚伴鈣化（炎癥？腫瘤待排）；3.左側II區淋巴結腫大，轉移可能。鼻咽部內窺鏡檢查未見異常。即刻住院行相關檢查，排除手術禁忌征。于2013年6月19日行左頸部頜下腺+左頸部腫物切除術+左頜下淋巴結清掃術。2013年6月27日病理報告示：“左頸部”低分化鱗狀細胞癌；“左頜下腫塊”涎腺組織輕度慢性炎，未見惡性病變；“左頸深中”低分化鱗狀細胞癌，伴大片壞死；“頜下”淋巴結2枚，未見癌轉移。2013年7月1日PET-CT提示：鼻咽部增厚，FDG攝取增高，考慮惡性病變可能性大。建議至上一級醫院進一步診療。2013年7月3日某醫院就診行鼻咽部MRI提示鼻咽部有一新生物（約2mm×2mm），信號不均，增強后明顯強化，請結合內窺鏡檢查。2013年7月5日行鼻咽部內窺鏡檢查發現一微小病灶，取細胞學檢查：見數小團異形細胞，傾向低分化鱗癌。排除放療禁忌，行原發灶及雙頸淋巴結引流區根治性放療，放療后患者自覺口咽干燥，口渴，全身乏力，低熱，放療區局部干性脫皮，小灶濕性脫皮。2013年8月15日復查鼻咽部MRI提示鼻咽部腫物較前明顯縮小。2013年9月17日為尋求中藥治療來我院門診就診。

治療期：就診時患者面色無華，體瘦干癟，口干易渴，全身乏力，胃納欠佳，頭頸部放療局部皮膚紅腫熱痛，干性脫皮、潰破、流膿?；颊唧w質較虛，正虛則乏力；放療火熱之邪灼傷體表，傷津耗液，熱灼陰津，陰津虧損出現口干易渴、脫皮，正氣虛則潰瘍難愈；津血同源，血虛出現面色無華、體瘦干癟，脾胃運化失常，出現胃納欠佳。脈弦細數，舌質紅苔白膩，部分剝苔。證屬脾虛濕滯，熱毒傷陰證。治擬養陰生津，健脾化濕，清熱解毒。方藥如下：生地30g，蘆根30g，石膏30g，生黃芪12g，制何首烏9g，茯苓12g，生白術12g，黃精9g，豆蔻9g，薏苡仁15g，陳皮6g，佛手6g，藤梨根15g，半枝蓮15g，蒲公英15g，漏蘆15g，石上柏15g，白芥子6g，甘草3g。

患者每兩周來我院門診就診，根據病人情況在上方基礎上適當加減。癥見寐差酌情加首烏藤15g，合歡皮9g，酸棗仁15g等；便秘加火麻仁15g，大黃6g等；腹瀉加芡實9g，石榴皮9g等；盜汗加川石斛9g，玉竹9g，天麥冬各12g，南北沙參各15g等；惡心嘔吐加制半夏9g，藿香6g，紫蘇葉9g等；肝酶升高加雞骨草30g，垂盆草30g等；白細胞減少加地榆12g，虎杖9g等。

按此方劑服用三月（2013年9月-2013年12月），患者口干、乏力等癥狀明顯緩解，皮膚紅腫熱痛、干性脫皮、潰破、流膿痊愈。

穩定期：就診時患者自訴口干、乏力較前好轉，喝水休息后可稍緩解，胃納較前好轉，頭頸部放療局部皮膚散在色素沉著。2014年1月外院復查鼻咽部MRI提示鼻咽部未見腫物?；颊唧w質仍虛，正虛則乏力；放療熱灼陰津，陰津虧損出現口干易渴；脾胃運化功能日漸好轉，胃納較前好轉。脈弦細，舌質紅苔白。證屬熱毒傷陰，肺胃陰虛證。治擬清熱解毒，養陰生津。方藥如下：生地30g，蘆根30g石膏30g，石斛12g，知母12g，麥冬12g，玉竹9g，生黃芪12g，茯苓12g，生白術12g，黃精9g，枸杞子9g，陳皮6g，佛手6g，貓爪草30g，蒲公英15g，蛇舌草15g，甘草3g。

患者每兩周來我院門診就診，根據病人情況在上方基礎上適當加減。癥見皮膚瘙癢加白茅根9g，白鮮皮12g，地膚子12g；腹脹加枳實9g，厚樸6g，木香6g等；反酸加瓦楞子12g，烏賊骨30g等；消化不良加焦三仙各12g，雞內金9g等。

按此基本方劑服用至今，服藥期間患者病情平穩，口干、乏力等癥狀基本緩解，定期復查未見復發及轉移。為求鞏固治療，至今仍堅持服用中藥。

案2：患者王某，男，55歲，初診日期：2015年3月10日，主訴：發現左頸部腫塊1年余，左眼復視2月?，F病史：患者于1年前無意間發現雙頸部的花生大小腫塊，質硬，可移動，無疼痛，無鼻塞、回吸性血涕，無頭痛、耳鳴、面部麻木等癥狀，遂就診于上海某醫院行鼻咽部內窺鏡檢查發現鼻咽頂側壁新生物，活檢提示：非角化性癌、未分化型。取頸部腫物活檢提示（左頸部）低分化鱗癌。全身PET-CT提示鼻咽癌（累及相鄰顱底骨可能），FDG代謝濃聚，雙側咽后、頸部、鎖骨上多發淋巴結轉移，余項未及轉移灶。排除化療禁忌癥后，行GP方案化療6周期，化療后評估鼻咽部新生物及頸部腫大淋巴結都有縮小。2月前患者早晨起床時發現視物雙重影，間歇性發作，遂至上海某五官科醫院就診，眼科檢查：左眼外展受限，眼底檢查正常。既往無眼部疾病史。進一步行相關檢查后提示鼻咽部腫瘤侵犯外展神經可能。排除放療禁忌后，行原發灶及雙頸淋巴結引流區根治性放療。放療后患者自覺口干，口渴，口內燒灼感，口腔潰瘍，吞咽困難，全身乏力，低熱，放療區局部皮膚紅腫，干性脫皮等癥狀體征。2015年3月8日外院復查鼻咽部MRI提示鼻咽部腫物較前明顯縮小。2015年3月10日為尋求中藥治療來我院門診就診。

治療期：就診時患者形體偏瘦，面色萎黃，口干，口渴，乏力，口內燒灼感，口腔潰瘍，口內燒灼感，口腔潰瘍，胃納差，頭頸部放療局部皮膚紅腫，干性脫皮?；颊唧w質較虛，正虛則乏力；放療火熱之邪灼傷體表，傷津耗液，熱灼陰津，陰津虧損出現口干易渴、口內燒灼感、口腔潰瘍、放療局部皮膚脫皮，正氣虛則潰瘍難愈；津血同源，血虛出現面色萎黃、形體偏瘦，脾胃運化失常，出現胃納差。脈細數，舌質紅苔白膩，部分剝苔。證屬脾虛濕滯，熱毒傷陰證。治擬養陰生津，健脾化濕，清熱解毒。方藥如下：生地30g，蘆根30g，石膏30g，生黃芪12g，制何首烏9g，茯苓12g，生白術12g，黃精9g，豆蔻9g，薏苡仁15g，陳皮6g，佛手6g，藤梨根15g，半枝蓮15g，蒲公英15g，漏蘆15g，石上柏15g，白芥子6g，甘草3g。

患者每兩周來我院門診就診，根據病人情況在上方基礎上適當加減。癥見寐差酌情加首烏藤15g，合歡皮9g，酸棗仁15g等；便秘加火麻仁15g，大黃6g等；腹瀉加芡實9g，石榴皮9g等；盜汗加川石斛9g，玉竹9g，天麥冬各12g，南北沙參各15g等；惡心嘔吐加制半夏9g，藿香6g，紫蘇葉9g等；肝酶升高加雞骨草30g，垂盆草30g等；白細胞減少加地榆12g，虎杖9g等。

按此方劑服用三月（2015年3月-2015年6月），患者口干、乏力等癥狀明顯緩解，皮膚紅腫、口內燒灼感、口腔潰瘍基本痊愈。

穩定期：就診時患者自訴口干、乏力較前好轉，胃納較前好轉，頭頸部放療局部皮膚散在色素沉著。2015年7月外院復查鼻咽部MRI提示鼻咽部未見腫物?；颊唧w質仍虛，正虛則乏力；放療熱灼陰津，陰津虧損出現口干易渴；脾胃運化功能日漸好轉，胃納較前好轉。脈細，舌質紅苔白。證屬熱毒傷陰，肺胃陰虛證。治擬清熱解毒，養陰生津。方藥如下：生地30g，蘆根30g，石膏30g，石斛12g，知母12g，麥冬12g，玉竹9g，生黃芪12g，茯苓12g，生白術12g，黃精9g，枸杞子9g，陳皮6g，佛手6g，貓爪草30g，蒲公英15g，蛇舌草15g，甘草3g。

患者隔周來我院門診就診，根據病人情況在上方基礎上適當加減。癥見皮膚瘙癢加白茅根9g，白鮮皮12g，地膚子12g；腹脹加枳實9g，厚樸6g，木香6g等；反酸加瓦楞子12g，烏賊骨30g等；消化不良加焦三仙各12g，雞內金9g等。

按此基本方劑服用至今，服藥期間患者病情平穩，口干、乏力等癥狀基本緩解，定期復查未見復發及轉移。為求鞏固治療，至今仍堅持服用中藥。

總 結

沈丕安教授從醫多年，主張從病因病機著手治療疾病，臨床上辨病論治、辨證論治、辨查論治相結合，其中生蘆潤燥湯就是在此理論基礎之上自創的用于治療干燥綜合征的方劑，臨床療效確切。在治療鼻咽癌放療后患者方面，抓住其辨證要素，用生蘆潤燥湯加減治療鼻咽癌放療后各種臨床癥狀（如口干、口渴、乏力，放療局部病變等），上述兩個病案就是典型的實例。

葛某和王某就診時原發病灶和頸部淋巴結轉移瘤都基本消失，而遺留下來的是放療引起的暫時性或永久性的癥狀體征，如口干、口渴、口腔潰瘍、局部皮膚紅腫，干性脫皮等，嚴重影響患者的生存質量癥狀。在得知沒有特別好的西藥治療此一系列癥狀時，患者及家屬也是心灰意冷，抱著試試看的態度選擇口服中藥治療。在治療的前三個月，患者皮膚紅腫熱痛、干性脫皮、皮膚潰破、流膿、口腔潰瘍等癥狀基本痊愈，而口干、乏力等癥狀都明顯緩解，三個月過后一直口服中藥治療，不僅口干、乏力等癥狀基本緩解，癌瘤也沒轉移或復發。至此，不得不承認中藥的奇效。如今其療效已鞏固達3年之久而未見復發及轉移，患者生存質量與健康人無異，真實體現了中醫中藥的良好療效。

沈丕安教授出生于中醫世家，為人謙虛，自小喜好古文，也喜好中醫，對中醫理論認識頗深。筆者有幸學習沈丕安教授諸如《<黃帝內經>學術思想闡釋》等書，深刻體會到沈老淵博的學識、精湛的學術思想，其“水液津液學說”篇章對鼻咽癌放療后、干燥綜合征等患者的治療有指導意義。津液是體內各器官所分泌的水液，包括唾液、淚液、汗液、尿液等，是由水液在人體內氣化后而變成的液體，相當于現代所稱的分泌液、黏液等，對全身器官和組織起著濡養潤澤作用，最明顯的是口眼必須有津液的濡潤［6］?！鹅`樞·本藏》曰：“五藏者，所以藏精神血氣魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也?！绷紖⑴c化水谷，運行津液，而五臟只有肺、脾、腎三臟參與。沈丕安教授在書中就此三臟六腑如何與津液相關做了一一詳解：如腎為水藏，水是津液的基質；胃主氣化津液與脾主運化津液；肺主通調津液；膀胱主貯藏津液；三焦主發揮津液功能；大小腸主津液分清泌濁；皮膚腠理司汗液開闔；睪丸陰莖為津液之通道等。在書中沈老特別提到津液的通道，《靈樞·五癃津液別》曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道?！苯蛞和ǖ赖挠^點說的是津液通過各種渠道流動而能顯示，其渠道包括三焦、經脈、水道等，包括口中之津液是通過舌下的穴位而輸布，淚液是通過“上液之道”而輸布等。最后對津液的病變做了簡要闡述：“中醫只有津液減少之病，熱病溫病都有傷津之癥，慢性津液減少癥稱為燥證，有雜病燥證、血燥證、燥痹證、溫病秋燥證。臨床表現有皮膚干燥癥、口咽干燥癥、大便干燥癥、傷津脫液癥等?！?/p>

現如今放療是治療鼻咽癌患者的首選治療方法，其通過儀器精準定位、放射線聚焦高能殺死腫瘤細胞，但再精密的儀器也只是減少對正常組織的放射損傷，而損傷不可避免。放療后康復期多表現為咽干口燥、神疲乏力，舌紅少苔等癥狀，其臨床表現為傷津耗氣之燥證，分析其津液耗損多屬于局部缺少津液，全身的水液不一定減少，例如口眼干燥之人，其唾液、淚液分泌減少，但腸液、汗液分泌未必減少，表現為大便不干、皮膚不干等。臨床上用沈氏生蘆潤燥湯治療鼻咽癌放療后患者療效確切。當然后續還需大樣本的臨床隨機試驗得出科學的確切的循證醫學證據，驗證其療效。希望各有識之士能加入此研究中，能對廣大病患者帶來一絲福音，也對中國的醫藥衛生事業作出貢獻。

［1］ 周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：644-649.

［2］ 田道法.中西醫結合耳鼻咽喉科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2005：322-331.

［3］ 宣靜，沈丕安.生蘆潤燥湯治療干燥綜合征臨床療效研究［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3（12）：739-740.

［4］ 梁艷，陳文勇，劉文婷，等.鼻咽癌放療后患者中醫證型研究［J］.中醫雜志，2010，51（11）：1018-1023.

［5］ 沈丕安.中藥藥理與臨床運用［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［6］ 沈丕安.《黃帝內經》學術思想闡釋［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：104-118.

R276.1

A

1006-4737（2016）05-0048-04

上海名老中醫工作室項目（沈丕安）1作者單位：上海市中醫醫院（上海，200071）

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（2016-05-27）