直腸全系膜切除術中盆腔神經植物保護治療體會

2016-01-27 07:50:05李志民

中國實用神經疾病雜志 2016年14期

李志民

河南西平縣人民醫院普外科　西平　463900

李志民

河南西平縣人民醫院普外科西平463900

【摘要】目的分析直腸癌患者行直腸全系膜切除術中對盆腔植物神經保護的方法和注意事項。方法選取我院收治行直腸全系膜切除術治療的的直腸癌患者90例為研究對象，探討術中盆腔植物神經的解剖結構及操作方法。結果術中發現上腹下叢緊貼于腸系膜下的血管后方走行，在腹主動脈分叉到骶骨岬周圍2 cm左右處分為左、右腹下神經。盆叢走行于直腸兩側，位于直腸膀胱陷凹的上外側的壁腹膜內。結論對于直腸癌患者在進行直腸全系膜切除術時，盆腔植物神經最易損傷的部位是：腸系膜下動脈、雙側側韌帶及骶骨岬水平。嚴格掌握直腸全系膜切除術的外科操作重點，明確了解盆腔植物神經易受損的位置，在直視下認真操作能夠有效避免術中誤傷盆腔植物神經，可有效減少手術并發癥。

【關鍵詞】直腸全系膜切除術；盆腔植物神經保護；解剖結構

直腸癌指位于齒狀線至乙狀結腸、直腸交界處的惡性腫瘤。直腸癌在消化道腫瘤中的發病率僅次于胃癌，約占胃腸道癌的25.9%。在大腸癌中，直腸癌占60%～70%，直腸肛管癌中腹膜反折以下的直腸是癌腫的好發部位，約占75%[1]。近些年我國直腸癌的發病率逐年上升，對直腸癌的手術也從單純追求根治逐步發展到根治和神經功能保護并重的現狀。在進行直腸癌手術操作時，若術中損傷盆腔植物神經，可導致患者術后發生膀胱功能障礙及性功能障礙[2]。所以如何保護盆腔植物神經是近些年結直腸外科研究的重點。本次研究觀察進行直腸全系膜切除術中盆腔植物神經的分布走行，并歸納總結盆腔植物神經的保護要點。

1資料和方法

1．1一般資料選取我院2009-06—2014-06收治并進行直腸全系膜切除術治療的直腸癌患者90例為研究對象，男52例，女48例，年齡31～79歲，平均(52.5±4.3)歲。術后病理學檢查結果：高分化腺癌共42例，中分化腺癌共39例，黏液腺癌共9例。Dukes分期情況：A期共21例，B期共43例，C期共26例。在進行直腸全系膜切除術中記錄上腹下叢、腹下神經叢、盆腔神經叢及各分支的走行，分析并總結盆腔植物神經受損的解剖位置，并探討術中保護盆腔植物神經的操作要點。

1．2治療方法90例患者在入院后先行對癥治療，積極進行術前準備，手術均由同一組醫生完成并記錄術中所見，同時收集術后手術相關并發癥情況。

2結果

2．1上腹下叢形態、位置以及走行情況上腹下叢的平均寬約為5 mm，長度約為5 cm，在盆腔內的神經結構呈條索狀。上腹下叢在盆腔筋膜內走行，起自腹主動脈分叉處到骶骨岬水平，緊貼于腸系膜下血管后方走行，上腹下叢和腸系膜下血管間僅隔盆腔筋膜的壁層和臟層。

2.2腹下神經形態位置以及走行情況：上腹下叢在骶骨岬水平附近分成左右腹下神經，左右腹下神經平均寬約4 mm。本組18例患者右側腹下神經異型2條，在骨盆入口平面位于輸尿管內側，距輸尿管約2 cm，并與輸尿管走行平行，在骨盆入口平面下其走行于輸尿管的背側并沿盆側壁向尾側走行，參與形成盆叢。

2.3盆腔內臟神經形態、位置及走行情況盆腔內臟神經起自骶前孔并匯入盆叢，約28 mm主要來自第3、4骶神經，少部分來自第2、3、4骶神經。第4盆腔內臟神經男女不一致，男性朝向恥骨聯合上緣走行并合并入盆叢，女性朝恥骨聯合下緣方向走行并合并入盆叢。

2.4盆叢位置、形態以及四周毗鄰關系盆叢走行于腹膜外筋膜的壁層，盆叢的分支參與直腸側韌帶的組成。一部分直腸中動脈自盆叢的外側向內貫穿盆叢，盆叢直面觀為網狀四角形，分為上、下、前、后四角，四個角并不在同一平面內，表現為凸面朝外的曲面，頭尾側長度約為3.5 cm，腹背側長約2.5 cm，厚約2 mm；距正中線的距離腹側緣明顯短于背側緣。男性盆叢多數在精囊的后外側走行，女性則多數在子宮動靜脈的下方走行。

2.5盆腔植物神經術中保護的相關解剖關系男性直腸同精囊、前列腺，女性直腸同子宮、陰道間并沒有明顯的盆腔植物神經分支走行，直腸的正后方臟層筋膜和壁層筋膜間也無明顯的盆腔植物神經分支走行。直腸雙側側韌帶多由盆叢發至直腸分支以及周圍結締組織組成，其內多無大血管走行，可直接鈍性分離。

2．6手術相關并發癥情況本組共有16例術后發生手術相關并發癥，發生率17.8%。黏連性腸梗阻7例(7.8%)，下肢靜脈血栓3例(3.3%)，排尿困難2例(2.2%)，性功能不全1例(1.1%)，吻合口瘺1例(1.1%)，輸尿管損傷1例(1.1%)，骶前大出血1例(1.1%)。

3討論

上腹下叢起自主動脈分叉處至骶骨岬水平，其緊貼在腸系膜下血管后方走行，上腹下叢和腸系膜下血管間僅隔盆腔筋膜的壁層、臟層，此解剖標志一方面可將腸系膜下血管作為找到上腹下叢的可靠根據[3]，另一方面，在對腸系膜下血管進行結扎時應小心其后方的上腹下叢，避免將其一同結扎，特別是對已一些體格瘦小的患者更應注意這一點[4]。對腸系膜下動脈進行高位結扎，并不能使直腸癌患者5 a生存率有所提高，此觀點在結直腸腫瘤學術界已經達成共識[5]。但為了術中能夠充分游離腸管，有效降低吻合口的張力，將吻合口漏的風險降到最低，我們一般認為對腸系膜下動脈應進行高位結扎是進行直腸全系膜切除術所必須進行的。若在術中損傷了盆腔植物神經，在術后可有25%～100%男性患者會出現手術相關勃起功能障礙，20%～59%的患者完全喪失射精功能，7%～60%的患者會有不同程度的排尿功能障礙[6]?，F今男性中年患者較多，若產生一絲傷感并發癥會嚴重影響男性患者的生活質量，造成不必要的心理壓力[7]。為保證手術完整的進行以及吻合口的安全性還需小心避免盆腔植物神經的損傷，我們認為在進行手術時應對盆腔筋膜的壁層、臟間的疏松結締組織進行小心細致的逐層剝離，防止損傷盆腔植物神經，嚴重危害患者的術后生活質量[8]。上腹下叢在骶骨岬水平附近分成左右腹下神經，其走行緊貼于小骨盆的兩側壁，并在腹膜壁層深面下方走行合并入盆叢的后角[9]。其神經纖維有粗有細，其間缺少脂肪組織和疏松結締組織。此處是腹膜后間隙突入盆腔筋膜臟層、壁層間的過度組織，掌握其解剖層次，是直腸全系膜切除術成功的關鍵[10]。不正確的手術操作往往會導致誤入直腸系膜或直接損傷腹下神經叢等嚴重危害。盆叢在直腸膀胱陷凹的上外側，走行于腹膜壁層的深部，其上毗鄰精囊腺的底部外上側，涉及到直腸前間隙以及直腸雙側側韌帶等解剖結。此處的結締組織結構較致密，自盆叢發出到前列腺部、膀胱部的分支走行于其中，在分離致密結締組織時往往容易損傷盆叢分支，導致患者患者在術后發生排尿功能障礙[11]。以往觀念認為：對直腸雙側側韌帶應鉗夾結扎，可對直腸中動脈的出血情況進行有效止血。而此操作往往直接損傷盆叢，所以此處是直腸全系膜切除術中的第三處易損傷盆腔植物神經的解剖部位[12]。對于以上三個區域，進行手術時不應追求手術時間而直接電刀灼燒而損傷植物神經，應細致分離，盡最大程度保留植物神經。本次研究結果顯示，對于植物神經的保護應全面細致，明確解剖結構，操作細致，利于降低手術相關并發癥。

4參考文獻

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