系統(tǒng)護理干預在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用

孫平平　侯　俊

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復科　北京　100102

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系統(tǒng)護理干預在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用

孫平平侯俊

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復科北京100102

【摘要】目的觀察系統(tǒng)護理干預對于腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復作用。方法 收集2012-11—2015-01于本院進行治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者220例的臨床資料并回顧性分析，隨機分為研究組與對照組各110例。對照組采用常規(guī)護理，研究組實施系統(tǒng)護理干預，觀察2組患者的護理效果進行對比。結果 系統(tǒng)護理干預后，研究組吞咽功能康復情況與對照組相比明顯較好，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院后隨訪3個月，研究組患者誤吸、感染及死亡等不良預后發(fā)生率總和為16.36%，明顯低于對照組的32.73%(P<0.05)。結論系統(tǒng)護理干預可有效促進吞咽功能的康復，降低肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】腦卒中；吞咽功能障礙；護理干預

吞咽功能障礙是腦卒中后最為多見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為38%～42%[1]，主要表現為進行性吞咽困難、誤吸、誤咽，無法正常飲水飲食，嚴重影響到患者的康復與生活質量。已有研究報道[2]，吞咽功能障礙為腦卒中后病死率上升的一個獨立危險因素。本世紀以來，我國已逐漸步入老齡化社會，心腦血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢，吞咽功能障礙患者的人數也在增加。為促進腦卒中后吞咽功能的良好康復，本文對110例腦卒中后吞咽功能障礙患者運用系統(tǒng)護理干預，取得滿意效果，具體報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我院2012-11—2015-01收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者220例，隨機分為研究組與對照組，每組110例。研究組男70例，女40例；年齡48～90歲，平均(69.4±4.8)歲。對照組男72例，女38例；年齡46～87歲，平均(68.4±5.1)歲。經標準吞咽功能評定量表(SSA)篩查均存在吞咽障礙，有誤咽存在。所有患者均符合腦卒中的診斷標準[3]，并經影像學確診，生命體征穩(wěn)定，意識清楚，自愿接受本研究的護理方案。比較2組患者的病情程度及基礎資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法 對照組采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、對癥支持等常規(guī)治療與基礎護理方法。研究組在此基礎上給予系統(tǒng)護理干預，具體措施如下。

1．2.1心理護理:腦卒中患者由于存在語言、吞咽功能障礙及不同程度的肢體偏癱，長期臥床、生活無法完全自理，極易出現煩躁、焦慮、抑郁等消極情緒，特別是年齡大的患者由于精神狀態(tài)不佳，比較固執(zhí)悲觀，常訴無食欲甚至長期靠靜脈營養(yǎng)維持；對康復訓練缺乏信心，不積極配合鍛煉，影響吞咽功能障礙恢復。護理人員應與患者多進行一對一的溝通交流，時刻保持微笑，給患者介紹本科室近期成功的康復病例，耐心講解吞咽障礙的康復過程，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；通過建立和諧平等的護患關系，讓患者更信賴護士，積極主動的配合康復訓練。

1．2.2康復護理:(1) 基礎練習。①咽部冷刺激，主要目的在于恢復患者的本體感覺；②吞咽肌群功能訓練，先由家屬對吞咽肌群按摩15 min，再讓患者舌沿固定方向做最大范圍的環(huán)繞運動，最后閉口作下頜運動及咀嚼吞咽訓練；③呼吸、咳嗽與旋頸練習，有利于建立咽下反射，提高自主咳痰能力，避免誤吸誤咽；④電刺激法，主要針對于中、重度吞咽障礙患者進行空吞咽鍛煉。各項基礎康復練習每日安排2～3次，1個療程15～20 d。(2) 進食練習。保證病區(qū)環(huán)境安靜整潔，練習前檢查患者的意識狀態(tài)，征求其的同意后方可進行。為了避免進食訓練中出現誤吸誤咽，患者取仰臥位，軀干同床平面成45°夾角，頭頸部前屈。為防止出現食物反流，進食后將床搖起來保持坐位0.5 h以上，期間禁止翻身拍背。應選擇稀飯等有一定的黏稠度、利于吞咽的食物。進食剛開始不宜過大過快，循序漸進。每次進食時囑咐患者反復做幾次空吞咽動作或飲少量水，可刺激誘發(fā)吞咽反射，利于清除咽部殘留食物。

1．2.3預防肺部感染:為家屬演示正確的喂食方法，并耐心講解注意事項。一旦發(fā)生嗆咳，要馬上把患者的頭偏向一側，讓頭頸部保持前屈位，避免誤吸誤咽，同時立刻通知值班護士。

1．3觀察指標比較系統(tǒng)護理干預后2組患者吞咽功能的康復效果。出院后隨訪3個月，觀察并記錄2組患者不良預后的發(fā)生情況。上述調查隨訪工作均由經過標準化培訓的護師進行。

1．4評定標準參照藤島一郎吞咽能力評價標準[4]，基本痊愈的判定標準為吞咽能力≥9分，明顯好轉6～8分，好轉3～5分，無效1～2分。總有效率=(基本痊愈+明顯好轉+好轉)/總例數×100%。

2結果

2．12組患者吞咽能力療效比較系統(tǒng)護理干預后，研究組吞咽功能康復情況與對照組相比明顯較好，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者的療效比較　[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2．22組患者不良預后發(fā)生率比較出院后隨訪3個月，研究組誤吸、感染及死亡等不良預后發(fā)生率為16.36%，明顯低于對照組的32.73%(P<0.05)。見表2。

表2　2組不良預后發(fā)生情況比較　[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3討論

腦卒中后由于延髓麻痹或雙側皮質腦于束受損所引起的假性延髓麻痹造成患者的吞咽中樞受損，進而導致吞咽功能障礙。現今仍然無特效治療藥物與治愈手段，因此探討科學的護理干預對策成為現代康復醫(yī)學的重要研究領域[5-6]。人類的吞咽中樞位于雙側大腦皮質運動與運動前區(qū)，其中一側受損后健側可部分代償，這是腦卒中后吞咽功能康復的解剖學基礎[7-8]。

本研究中，經系統(tǒng)護理干預后，從研究組和對照組患者的吞咽能力治療效果上看，研究組療效明顯較好，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；分析結果認為其與大腦皮質具有較強的可塑性有相關性，早期刺激病變皮質能有效促使腦組織的功能重建，使受損區(qū)發(fā)生可塑性變化，促進腦功能恢復。針對多數腦卒中患者年齡大、反應遲鈍、理解能力退化的特點，分階段分步驟實施基礎康復練習與進食練習，通過上述功能鍛煉，結合有效吞咽動作的不斷重復，能夠避免相關肌群出現廢用性萎縮，同時保持和提高咀嚼肌靈活性，反射性刺激支配吞咽功能的神經網絡重組，從而達到改善吞咽障礙目的。出院后隨訪3個月，研究組誤吸、感染及死亡等不良預后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。腦卒中后患者長時間臥床，支氣管分泌物隨重力流向肺底，特別容易遭受病原微生物侵襲。如護理措施不正確，可引發(fā)或加重如肺部感染、窒息等嚴重不良預后，可直接影響患者吞咽功能康復。因此，對腦卒中伴吞咽障礙患者每餐后都必須及時清除口腔食物殘渣和分泌物，教會患者家屬相關突發(fā)情況的正確處理方法，防止發(fā)生誤吸，最大限度降低不良預后的發(fā)生。另外，腦卒中患者極易出現抑郁、焦慮等負面心理情緒，因飲食困難會更加悲觀，治療期間輔以心理護理有助于消除患者的心理障礙，增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣，促進吞咽功能康復。

綜上所述，系統(tǒng)護理干預可明顯促進腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力的康復，取得患者的支持和認可，提高患者配合治療的依從性，減少不良預后的發(fā)生，具有推廣應用價值。

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(收稿2015-06-15)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0133-03