郭俊杰治療糖尿病周圍神經病變經驗*

李文蕊

(山西省中醫院2013級碩士研究生,山西 太原 030012)

?

·名師高徒·

郭俊杰治療糖尿病周圍神經病變經驗*

李文蕊

(山西省中醫院2013級碩士研究生,山西 太原 030012)

郭俊杰教授是山西省中醫院內分泌科主任中醫師、碩士研究生導師，從醫30 a余，擅于辨證治療糖尿病周圍神經病變。郭教授根據多年臨床經驗，將糖尿病周圍神經病變的病機證型概括為腎虛陰虧、痰瘀阻絡。總結郭教授辨治糖尿病周圍神經病變的臨證思想和用藥經驗，并重點分析了郭教授治療該病的組方配伍及辨證論治特點。

郭俊杰；中醫師；糖尿病周圍神經病變; 辨證論治; 臨床經驗

糖尿病周圍神經病變臨床癥狀多見麻、涼、痛、痿，可歸為中醫學“痹證”“痿證”“麻木”范疇。郭俊杰教授是山西省中醫院內分泌科主任中醫師、碩士研究生導師，從醫30 a余，擅于辨證治療糖尿病周圍神經病變。筆者有幸隨師侍診，頗有心得。現將郭教授治療糖尿病周圍神經病變經驗介紹如下。

1　臨證思想

1.1治病求本，標本兼治

糖尿病周圍神經病變是消渴日久引起的并發癥，治療的根本在于治療消渴。中醫學認為：消渴的基本病機是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標[1]。《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當先辨虛實……若由真陰不足，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。”指出消渴雖分上、中、下消，與肺、脾、腎3臟關系密切；但總以腎虛最為重要。消渴日久，燥熱傷陰，陰虧血澀，不能濡養肢體肌肉，故見肢體疲軟乏力、麻木不仁；陰虧血瘀，與痰濁交阻于脈，不通則作痛，可見肢體刺痛、灼痛；此處經脈不通，必有彼處經脈失養，又可兼見肢涼痿軟之癥；若真陰不足，腎水不能涵養肝木，可見筋脈拘攣疼痛。由于機體與自然界相應，夜間本應陰氣充盛，肢體筋脈方得陰血津液之濡養，腎虛陰虧，則肢體麻木發涼、筋脈拘急等癥每于夜間發作；若影響患者睡眠，則更加耗傷陰液，導致病癥加重，惡性循環。腎主骨，腎陰虧損，故常見下肢乏力；若陰損及陽，肌表脈絡失于溫煦，可見身涼，四肢尤甚；由于氣血陰陽虛損，痰濕瘀熱之毒阻滯脈絡，筋脈失養日久，可出現肢體痿廢不用。糖尿病周圍神經病變的現代醫學發病機制目前尚不完全清楚，有研究[2]認為糖代謝異常引起的神經損傷發揮了重要作用，如高血糖導致的多元醇代謝旁路異常活躍和糖基化終末產物形成。郭教授指出：血液中的血糖升高相當于中醫學所說的病理產物——痰，故痰濁之邪阻滯脈絡引起脈絡瘀阻是導致糖尿病周圍神經病變的重要原因。總之，郭教授認為糖尿病周圍神經病變病機是由腎虛陰虧之本虛導致了痰瘀阻絡之標實，并根據中醫學“治病必求于本”“標本兼顧”的根本原則確立了益腎養陰、化痰通絡的治療大法。

1.2注重整體，顧護脾胃

中醫學認為：人體是一個有機的整體，即以五臟為中心，通過經絡系統將六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等聯系起來，并通過精氣血津液的作用，完成機體統一的機能活動；另外，人體與外界環境具有統一性，即“天人合一”，環境包括了自然環境和社會環境，故人體的病理變化內連五臟經絡，外與自然社會環境密切相關。在當代，社會環境改變是糖尿病高發的重要因素。因此，糖尿病周圍神經病變雖然病變常在局部，但治療仍應從整體出發。郭教授臨證通過患者的病程、體質量變化、既往病史、用藥情況、不良嗜好與工作生活環境判斷其氣血陰陽之變化，又通過患者當前的局部癥狀并結合面色、形體、皮膚、飲食、二便、舌脈等基本情況明辨五臟虛損以及痰濕瘀火之偏勝，從而隨癥加減。治療時，又以顧護脾胃為要。顧護脾胃既是整體觀念的表現，也遵循了“治痿獨取陽明”的法則。《素問·痿論》曰：“陽明者，五藏六腑之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利機關也。”陽明即足陽明胃經，筋脈、肌肉、四肢百骸皆賴五臟精氣以充養，而五臟精氣、津液皆源于脾胃。脾胃既是水谷精微化生之源，又是口服藥物生效之本。糖尿病周圍神經病變患者常患有高血壓、高血脂等多種疾病，口服藥物種類繁多，有些藥物對消化道有副作用，服用日久傷及脾胃，影響藥物及食物的吸收；或患者伴有胃腸自主神經功能紊亂，臨床多見飽脹、呃逆、噯氣、大便不調等癥。因此，郭教授臨證常用12味藥之小方，藥簡而力專，配少量健胃理氣之品以助運化，減少患者的腸胃負擔。若兼見便秘，又以通便為先。

1.3中西醫結合，已病防變

《施今墨對藥》早已提出：山藥與黃芪合用降尿糖，止漏濁；蒼術與玄參合用降血糖。可見，結合西醫之血、尿常規等檢查來進行中醫辨證用藥已是中西醫結合治療糖尿病的方法之一。有研究[3-4]表明：體質量指數、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白為糖尿病周圍神經病變的獨立危險因素，年齡、病程、C肽(2 h)為糖尿病周圍神經病變的重要相關因素，高密度脂蛋白降低與糖尿病周圍神經病變的發展密切相關。郭教授臨證時十分重視血、尿常規檢查結果，辨證后亦要根據檢查結果調整處方用藥，盡量將血糖、血脂、尿微量清蛋白等指標調整到正常范圍，并囑咐患者如何調控飲食與體質量。郭教授在現代科技的輔助下，通過辨證用藥，充分發揮了中醫學“未病先防，已病防變”的優勢，延緩了糖尿病患者諸多并發癥的發生與發展。

2　用藥經驗

2.1常用方藥

郭教授治療糖尿病周圍神經病變的常用方藥為女貞子、北沙參、蒼術、玄參、牡丹皮、白芍、木瓜、牛膝、杜仲、生龍骨、生牡蠣。女貞子性偏寒涼，能補益肝腎之陰，《神農本草經疏》謂其“應是苦寒無毒，氣味俱陰，入肝入腎之藥也”[5]；北沙參味淡微甘，性涼，氣陰雙走，嚴蒼山[6]贊其疏通而不燥，滑澤而不滯，入脾胃滋陰又有益氣之效，能補能走，是培中上品。此2味藥合用，為益腎養陰之基本結構。若患者伴有目暗不明、須發早白、失眠多夢、腰膝酸軟、遺精等明顯的肝腎陰虛之癥，女貞子可重用至30 g。蒼術苦溫，功專健脾燥濕；玄參咸寒，滋陰降火，軟堅散結。此2味藥一燥一潤，相互制約，相互促進。牡丹皮苦辛、微寒，既入血分，清透陰，分伏熱，以助養陰；又能活血祛瘀，以疏通血脈。白芍養血柔肝，緩急止痛，使脈絡通暢，則陰血得養。木瓜味酸，入肝，舒筋活絡祛濕，且有消食生津止渴之用。牛膝一者與杜仲合用，共助女貞子補肝腎強筋骨之效；二者助牡丹皮活血通經，引血下行。由于陰虛日久常引起虛陽上亢，故常合用生龍骨與生牡蠣，滋陰潛陽，又兼有重鎮安神之效，可改善患者睡眠；且糖尿病周圍神經病變與病程相關，高齡患者多伴有骨質疏松癥，生龍骨與生牡蠣的主要成分均為碳酸鈣，有利于補充鈣質，從而改善筋脈拘攣、關節疼痛等癥狀。此11味藥共用，益腎養陰，化痰通絡，標本兼顧，可謂匠心獨運。

2.2隨癥加減

以上是郭教授治療糖尿病周圍神經病變之基本方藥；然而，郭教授臨證時常根據患者整體情況、檢查結果，在基本方的基礎上隨癥加減，靈活變通。辨證為氣陰兩虛為主者，常表現為四肢發麻、入夜尤甚、乏力少氣、脈細無力，上方加太子參、黃芪、麥冬、五味子等補益氣陰，加當歸、丹參以助活血通脈；只有上肢發麻者，可去牛膝；大便不暢者，加枳實、白術健脾理氣；心慌氣短、夜寐不安者，加首烏藤、遠志養心安神；口干者，加蘆根、天冬養陰生津；動則汗出者，加浮小麥、煅龍牡益氣固表，或以白芍配伍桂枝斂陰和營。辨證為脾虛痰濕痹阻為主者，臨床多表現為手足麻木蟻行感、納呆胸悶、肢體困重、形體肥胖、大便稀溏、舌胖且邊有齒痕、苔白膩、脈濡細，上方可去牛膝、沙參，酌加白術、太子參、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕；胸悶惡心者，加枳殼、陳皮、半夏、竹茹等理氣化痰。辨證為肝郁氣滯者，臨床常表現為肢體麻木或疼痛腫脹、皮膚時有發熱、平素生活壓力大、憂愁思慮或心煩易怒、脅肋疼痛、舌質紅或暗紅、苔薄、脈弦，上方加柴胡、陳皮、黃芩等疏肝理氣，解郁瀉火；肝火擾神不易入睡者，加合歡皮或合歡花解郁安神；氣郁化火而心煩目赤者，加梔子、竹葉；腹痛腹瀉肝氣犯脾者，酌加白術、防風健脾疏肝；膚熱木火刑金者，酌加桑白皮清瀉肺熱。辨證為肝腎陰虛為主者，臨床常見下肢乏力或伴有麻木、發涼、灼痛、刺痛感，以及腰膝酸軟、大便干、舌暗紅、苔少、脈細弱，上方可酌加旱蓮草、生地黃等加強益腎養陰之效；目昏、目暗不明者，可酌加枸杞子、菊花補益肝腎之陰；小便頻數或有漏濁者，加金櫻子、芡實益腎固精；小便澀滯不利者，加熟地黃、山茱萸、車前子、茯苓、澤瀉等鼓舞腎氣，通利膀胱；心慌者，加柏子仁養血安神；刺痛明顯者，加延胡索、川芎、郁金、預知子、鬼箭羽等理氣活血止痛；麻木不仁者，加蜈蚣、地龍搜風通絡；腰困者，酌加桑寄生強健腰膝。

3　病案舉隅

患者，女，65歲，2014年11月12日初診。主訴：糖尿病21 a。患者21 a前患糖尿病，給予精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混50R)、米格列醇

片，血糖控制不佳。現癥：口干，目昏，手麻，心慌，乏力汗出，腰困，納食尚可，夜寐一般，大便調，小便有沫，舌暗紅，苔白，脈弦細，體質量59 kg。患者既往患高血脂，眼底出血。西醫診斷：①糖尿病周圍神經病變；②視網膜病變；③高脂血癥。中醫診斷：消渴，辨證為氣陰兩虛，脈絡失養。治宜益氣養陰為主，兼養腎通絡。處方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子9 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，枸杞子12 g，菊花15 g，陳皮12 g，杜仲12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，浮小麥30 g，柏子仁12 g。1劑/d，水煎服。服藥7劑，患者仍下肢浮腫，乏力，汗出，腰困，小便有沫，余癥好轉，空腹血糖達標，尿微量清蛋白為66.2 mg/L。處方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子9 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，熟地黃20 g，金櫻子15 g，芡實15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，牛膝15 g，丹參20 g，遠志20 g。服藥7劑，患者仍下肢浮腫、疼痛，精神困乏。辨證為腎虛水泛，陰虛血瘀。處方：沙參15 g，女貞子30 g，木瓜15 g，牛膝12 g，白芍15 g，太子參15 g，蒼術15 g，首烏藤30 g，芡實20 g，丹參20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，茯苓20 g。服藥14劑，下肢疼痛消失。

按本例患者初診時未見下肢疼痛癥狀，實為肢體筋脈失養，感覺功能減退，即中醫學所說的“因虛致實，因實致虛”。郭教授辨證治以益氣養陰、補腎活血通絡之法，患者肢體、筋脈有所改善，感覺功能有所恢復，故覺疼痛。再治以益腎養陰、活血利水之法，藥癥相應，效如桴鼓。

[1]田德祿.中醫內科學 [M].北京:人民衛生出版社，2002:322.

[2]王吉耀.內科學[J].2 版.北京：人民衛生出版社，2010：1035-1037.

[3]劉洋.2型糖尿病周圍神經病變危險因素探討[D].北京：中華醫學會第十一次內分泌學學術會議論文匯編,2012.

[4]郝廣玉，孫成林，劉玉佳，等.糖尿病周圍神經病變神經損害特點及相關因素分析[J].中國糖尿病雜志，2014,22(2):118-121.

[5]中國文化研究會.神農本草經疏[M].北京: 華夏出版社，1999:273.

[6]徐瑞軍，高洪志，徐燕,等.嚴蒼山運用沙參經驗探析[J].上海中醫藥雜志，2014，48(11)：1-7.

(本文承蒙郭俊杰教授指導，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)02-0038-03

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.19

郭俊杰，主任醫師，山西省中醫院，sxguojj@163.com

山西省衛生廳科技項目(140821305)

2015-05-26；

2015-11-25