王世彪主任醫師治療腸梗阻的臨床經驗

秦文平,劉志紅,姜曉梅,王世彪

(甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

王世彪主任醫師治療腸梗阻的臨床經驗

秦文平,劉志紅,姜曉梅,王世彪

(甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

腸梗阻是外科常見的四大急腹癥之一，其發病率僅次于闌尾炎，若治療不當可導致腸壞死、感染、中毒性休克等，危及患者生命。腸梗阻屬祖國醫學腸結、 關格、 腹痛等范疇。王世彪主任醫師對腸梗阻的病因病機有獨到見解，臨床療效突出。

王世彪；中醫師；腸梗阻/中醫藥療法；名醫經驗

王世彪老師為甘肅省第二人民醫院中醫首席專家、主任醫師、甘肅省衛生系統領軍人才，甘肅省第一、二批五級中醫師承教育工作指導老師，從事中醫臨床近三十年，擅長以中醫藥治療疑難病癥。筆者有幸跟師隨診多年，現將王世彪主任醫師治療腸梗阻的臨床經驗整理總結如下。

1　病因病機

腸梗阻是外科常見的四大急腹癥之一，其發病率僅次于闌尾炎，死亡率5%～10%[1]。根據病因分為機械性腸梗阻(如粘連、腫瘤、炎癥、結石)、動力性腸梗阻(麻痹性和痙攣性)和血運性腸梗阻(腸系膜血栓或栓子形成)。本病大多病情篤重，若治療不當可導致腸壞死、感染、中毒性休克等，危及患者生命[2]。腸梗阻的主要癥狀為痛、嘔、脹、閉，屬祖國醫學腸結、關格、腹痛等范疇。多由感受外邪、飲食所傷、情志失調及素體陽虛等所致。其基本病機為腸道氣機不利，氣滯血瘀、水飲內停所致。氣機不利、氣血郁滯則腑氣不通，氣滯便結，不通則痛。氣機滯塞不降、逆而為嘔，水飲內停則水走腸間，腸鳴轆轆。按中醫臟腑與病機辨證，腸梗阻涉及大腸、小腸，主要機制為氣滯、血瘀、熱結、寒凝。“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”，六腑以通為用，六淫、七情、飲食不節等均能引起腑氣不通，陰陽關格或津液燥竭，糟粕痞結，致使腸道阻塞，大小腸為“傳化之腑”，其功能是“泄而不藏”，以“泄塞上逆”為病。我師臨床多將其歸為虛實兩端，虛指脾胃虛弱，運化無權，氣血生成減少，推動無力，陰液不足，則燥屎內結不通而發為本病；實指食積、寒凝、瘀血、燥熱、蛔蟲阻擾腸道，傳導失司而發本病。“不通則痛，不榮則通”則明確了其發病的關鍵。

1.1體虛是造成腸梗阻內在本質的因素

病后、產后及年老體虛之人，陰陽氣血虧虛，陽氣虛則傳送無力，陰血虛則潤澤榮養不足，大腸失于傳導，導致氣機阻滯，腸腑氣血不暢,腸道失于濡養，氣血瘀阻,腑氣不通,升降失常,日久氣血虧虛、運化無力，濕毒瘀血阻于腸道，通降失調，而致腸梗阻，出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥。

1.2外感時邪是腸梗阻發病的重要外因

外感六淫，如傷于風寒，則寒凝氣滯，經脈受阻，不通則痛，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”如《景岳全書·雜證謨·秘結》曰：“陽證者，必因邪火有余，以致津液干燥。”

憂愁思慮過度，或久坐不動，或跌打損傷傷及胃腸，或蟲積腸道，或肺失宣降，腑氣不通，均可導致大腸氣機郁滯，功能失司，糟粕不得下行，致腸道梗阻不通。

1.4飲食不節是腸梗阻的主要誘因

暴飲暴食，傷及脾胃，飲食內停；恣食肥甘厚膩辛辣之品,釀生濕熱，蘊蓄腸胃；誤食餿腐，飲食不潔，或過食生冷，寒濕內停等，均可損傷胃腸，以致腸道傳導失職，糟粕內停而致腸梗阻。

2　治療經驗

2.1中西醫結合積極救治

一般患者入院后即禁食禁水，采取胃腸減壓，保持水、電解質平衡，控制感染，抗酸等治療措施。中醫治療原則上以通里攻下為主，輔以理氣開郁、活血化瘀、清熱解毒等法。入院第二天從胃管灌注辨證論治的湯藥。首煎液與二煎液共400 mL，首先經胃管注入200 mL，每日2次。灌注中藥的溫度以 43～45 ℃為宜。此溫度有利于增加腸道吸收，如果藥液過涼容易引起胃脘不適。中西醫結合治療有很好的互補性，西醫治療能彌補中醫抗感染，糾正水電解質紊亂的不足。而中醫治療則能彌補西醫治療缺陷，可防止毒素吸收，改善腸微循環等。

2.2辨證論治

我師認為治療本病，應以“通”字立法，故以“通則不痛”為原則。所謂"通"，并非純用攻下而言，熱者寒之亦通、寒者熱之亦通、虛則補之亦通、實則泄之亦通，臨證時又必須靈活掌握。 我師認為本病為虛實兩端，在臨床治療中必須辨證分型，多分為熱結型、寒結型、水結型、虛結型。其中熱結型治以清下熱結，方擬大承氣湯加味：大黃，芒硝，枳實，厚樸，萊菔子，赤芍，桃仁。發熱重加金銀花、連翹、虎杖。寒結型治以溫下寒結，方擬溫脾湯：附子，干姜，大黃，黨參，當歸，芒硝，甘草。積滯甚者，去黨參加枳實，腹脹重加厚樸、木香。水結型治以逐水通結，方擬大陷胸湯加味：甘遂，厚樸，大黃，枳實，萊菔子，桃仁，赤芍。虛結型治以扶正通下，方擬新加黃龍湯：生地黃，玄參，當歸，大黃，芒硝，黨參，麥冬，甘草，生姜。

2.3重視活血化瘀

白虎噴黑風，風中有毒，以此侵擾老砍頭；螃蟹揮舞大鉗子，專攻老砍頭下盤，別看它笨拙，打起來一點不慢；喜鵲在天上飛，眼一眨，眼縫中就射出細針，迅捷陰毒，防不勝防；紅裙少女離老砍頭較遠，誰有危險了，它就撲上去解救。

臨床發現多數腸梗阻患者存在血瘀癥狀，血瘀亦是本病的共有病機，故在治療上多采用活血化瘀的治則貫穿始終，每獲良效。治療上強調虛實并重，清熱通腑、活血化瘀是腸梗阻論治的基本方法。臨床多選用活血化瘀類中藥，如三七、莪術、赤芍、丹參、當歸、延胡索等藥物，可改善微循環，加快炎癥的消退。

2.4重視中醫特色技術的應用

一是灌腸治療：一般情況下在胃管內灌注湯藥的同時，也進行保留灌腸治療(二藥一致)，能促進腸蠕動，幫助病人排除腸道內積氣積便，緩解腹部梗阻癥狀，提高臨床治愈率。

二是針灸療法：取穴足三里、上巨虛、下巨虛、合谷、太沖。患者取仰臥位，皮膚常規消毒，用1.5寸毫針快速進針，捻轉得氣后，留針20 min。艾灸患者雙足三里、雙內關、中脘，每次共30 min，每日2次。

三是臍療法：在肚臍貼中藥(白芷，小茴香，檀香，大黃，赤芍，厚樸，木香，枳實，大腹皮，芒硝，丁香，肉桂)，將以上中草藥研細末，每次取藥末100 g和蔥白適量搗爛，加白酒100 mL，置鍋內微火炒熱拌勻，布包好放臍周熱熨外敷，每日3次，每次1 h。

四是推拿療法：適用于早期腸扭轉，先在腹部涂以滑石粉，后按扭轉的反方向進行推拿，推拿10～20 min，推拿的方向與扭轉方向相同時，可加重腸扭轉，要引起注意。

五是顛簸療法：適用于早期腸梗阻，患者取膝肘臥位。暴露下腹部，術者立于患者一側或虛騎于患者之上，兩人合抱患者腹下，抬起患者腹部后突然放松，逐漸增加顛簸，每次連續3～5 min，休息1～2 min，至少要進行3～4次。患者多有輕快感及排便感。

3　病案舉例

患者，女，46歲，初診日期：2015年1月15日。主訴：反復陣發性下腹痛腹脹伴陰道出血1年余。既往史：患者2014年2月因“反復陣發性下腹痛腹脹伴陰道出血1年余”入我院普外科，診斷為“子宮內膜癌”，當時行子宮內膜癌姑息性切除術，腹痛腹脹緩解，2014年3月～2014年12月間斷進行化療，共4個周期，期間出現嚴重胃腸道反應，痙攣性腹痛，后自行調養，腹痛緩解。現病史：入院前2天進食羊肉后出現腹痛加劇，腹脹，不排氣，診斷為不完全性腸梗阻，遂住院治療。西醫常規禁食水、胃腸減壓、補液等維持水電解質平衡及酸堿平衡，維持內環境穩定。入院后患者多次出現右側腹部鼓起包塊，肌注阿托品后緩解，2015年1月14日患者出現腹部脹滿，未予重視，2015年1月15日下午腹脹加劇，右腹部疼痛，予以肛管排氣后腹脹緩解不明顯，外科認為患者現腹脹明顯，自主排氣，5天未排便，腹平片可見液平，考慮為腸粘連引起的不完全性腸梗阻，目前患者體虛，暫無手術之征，邀請中醫參與治療。現腹痛隱隱，右腹部可見鼓起包塊，右腹部壓痛(+)，腹痛發作時可觸及質韌包塊，隨腸蠕動可呈游走性，腹痛間歇期腹部包塊消失，無反跳痛，舌紅，苔剝脫，脈弦細。西醫診斷：不完全性腸梗阻。中醫診斷：腸結，證屬氣虛熱結。治以通里攻下，輔以益氣溫陽活血。選復方大承氣湯。方藥：厚樸10 g，炒萊菔子20 g，枳實10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，烏藥15 g，附子10 g，人參10 g，郁李仁10 g，大黃15 g(后下)，芒硝10 g(后兌入)，細辛9 g。水煎濃縮至200 mL，100 mL胃管注入后夾管2 h，如腹脹、腹痛加重，開放胃管，2次/d,100 mL即刻保留灌腸。針刺足三里、天樞、中脘、曲池、合谷穴，1次/d。晚8時灌腸完畢，晚9時左右糞便與藥液傾瀉而下，排出大量糞便后腹脹明顯緩解，后安然入睡。2015年1月16日查房時患者訴昨夜共排便3次，量均較多，腹脹已緩解大半，至2015年1月17日腹脹消失，腹部平軟如常。住院觀察1周，未再腹脹，出院后隨訪1月，大便正常。

按患者久病體衰，正氣內虛，復因失于調養，臟腑陰陽氣血失調，病邪久羈，正氣愈損，邪氣凝結，阻礙氣機，氣滯、血瘀、痰濁等聚結，發為本病。氣機運行失常，阻滯腸道，故間斷出現腹脹氣鼓。王世彪主任醫師通里攻下法為主急治其標，輔以益氣溫陽活血，切合病機，故取效甚捷。

[1]劉永強，黃建，張雷，等.癌性急性結腸梗阻的術式選擇[J].滬州醫學院學報，2007，30(2):114-116.

[2]王民和，韓延敏．大承氣湯加味配合酚妥拉明、復方丹參注射液治療腸梗阻65例[J].現代中西醫結合雜志，2007,16 (27)：4014.

(編輯張大明)

1001-6910(2016)02-0043-03

R574.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.21

秦文平(1973-)，男(東鄉族)，甘肅平涼人，主治醫師，學士學位，主要從事中西醫結合臨床工作。

王世彪，主任醫師，895547964@qq.com。

2015-08-02