循證醫學背景下蒙醫藥學面臨的機遇與挑戰

烏日古瑪拉 阿茹娜 圖門烏力吉

(1.內蒙古醫科大學2015級碩士研究生，內蒙古 呼和浩特 010020; 2.內蒙古醫科大學附屬醫院,內蒙古 呼和浩特 010020)

醫苑瑣談

循證醫學背景下蒙醫藥學面臨的機遇與挑戰

烏日古瑪拉1阿茹娜1圖門烏力吉2*

(1.內蒙古醫科大學2015級碩士研究生，內蒙古 呼和浩特 010020; 2.內蒙古醫科大學附屬醫院,內蒙古 呼和浩特 010020)

循證醫學；蒙醫學；發展機遇

近20年來，現代醫學期刊上有一個醫學名詞越來越多地被提起，并由此掀起了一門相關學科的發展熱潮。這個名詞就是“循證醫學(Evidence Based?Medicine，EBM)”。 循證醫學自20世紀90年代初被提出后,震驚了世界醫療衛生領域,并成為研究熱點[1]。循證醫學是近年來在現代醫學領域形成并迅速發展起來的新學科，其研究的原則和方法日益受到人們的重視，廣泛應用于醫療衛生事業的預防、診斷、治療及科學決策和管理等領域。循證實踐已改變了許多現代醫學治療疾病的原則和方法，使治療方案更加科學、嚴謹，它不僅對現代醫學的發展產生了巨大的影響，其指導思想對傳統醫學也起到了借鑒和啟示作用，正因為如此人們稱循證醫學為21世紀的醫學。同樣，循證醫學的研究熱潮給蒙醫藥學帶來大好機遇的同時，也使其面臨新的挑戰。面對這一現狀，本文略述了一些見解，并就如何抓住機遇、迎接挑戰提出個人建議。

1 循證醫學的定義

1992年,加拿大McMaster大學醫學中心臨床流行病學和生物統計學Gordon Guyatt教授主持的循證醫學工作小組,在美國醫學會雜志(JAMA)上正式提出了“循證醫學”這一概念[2],1996年循證醫學創始人之一DavidSackett教授將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據來確定患者的治療措施”[3]。David Sackett教授在2000年新版專著《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次定義循證醫學為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施[4]”。循證醫學并不否定經驗醫學，恰恰相反，它是脫胎于經驗醫學，它具有3個突出特點:即最好的研究證據、臨床專業技能、患者的價值。其中最好的研究證據是循證醫學的核心，其核心思想是:醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據[5]。醫生開具處方、制定治療方案或醫療指南、政府機構作出醫療衛生決策等等,都應根據現有的、最好的研究結果來進行。因此我們可以看到循證醫學并不是一個獨立的醫學體系，而是一種理念、一種思維模式和一個醫學實踐過程。

2 循證醫學的起源

循證醫學的誕生與人類疾病譜的改變、現代臨床流行病學的出現、Meta分析統計方法在醫學領域中的應用、計算機和網絡技術的提高和普及等基礎條件的具備有關。循證醫學是由英國已故流行病學家Arechie Cochrane(1909-1988)在20世紀70年代首次提出的,他主張應根據某一治療措施,收集全世界相關的隨機對照研究進行評價,并以得出的綜合結論去指導臨床實踐[6]。為紀念他的卓越貢獻，由Iain Chalmers博士領導1992年在英國倫敦成立了以他名字命名的“Cochrane中心”，次年10月在英國成立了一個國際性的非贏利性的循證醫學學術團體，這就是科克倫協作網(The Cochrane Collaboration)[7]。Cochrane協作網迅速在全世界引起熱烈的響應。到目前為止，全世界已成立了15個Cochrane中心，中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫科大學成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。第二位循證醫學的創始人費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學的內科學與流行病學教授，也是現代的臨床流行病學的開山祖之一。他將數理統計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統地構建了臨床流行病學的體系，為循證醫學的發展做出了重要貢獻。第三位循證醫學的創始人薩科特(David L.Sackett,1934～) 教授是國際著名臨床流行病學家, David Sackett是國際著名臨床流行病學家，英國牛津大學John Radeliffe醫院國家衛生服務部(NHS)循證醫學中心臨床流行病學教授。2000年在代表專著：《怎樣實踐和教授循證醫學》中給循證醫學做出了明確的定義，他曾多次撰文表明他對循證醫學的看法及人生觀, 指出經驗醫學與循證醫學相互轉變的必然趨勢。1996年原上海醫科大學附屬中山醫院王吉耀教授將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫學”引入我國。發表了我國第一篇關于循證醫學的文章《循證醫學與臨床實踐》。2000年廣州中醫藥大學臨床設計、衡量與評價中心賴世隆教授撰文，首次倡導將循證醫學引入中醫學。2012年我國第一部高等中醫院校《循證醫學》教材出版使用[8]。

3 循證醫學證據及級別

證據是循證醫學的基石，證據的制作者和使用者應盡可能提供和應用當前最可靠的臨床證據。循證醫學強調證據必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統評價，按照循證質量和可靠程度，循證醫學證據可分為以下5級[9]：一級證據：研究證據來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機對照研究(Randomized Controlled Trails，RCT)所做出的系統評價或Meta分析(Meta--analysis，MA)，證據的可靠性最高[10-11]。二級證據：研究結果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性RCT分析結果，證據的可靠性較高，建議采用。三級證據：證據來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據有一定的可靠性，可以采用。四級證據：研究證據來源于設計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關描述，證據的可靠性較差，可供參考。五級證據：個案報道或臨床總結以及專家意見，此級證據的可靠性最差，僅供參考。循證醫學認為大樣本、多中心、隨機對照的臨床實驗,是評價一種治療措施的最佳方法,也是保證該療法有效性和安全性的最可靠的依據。高質量的系統評估亦能達到類似效果。循證醫學使人們認識到,長期、廣泛應用的臨床治療方法并非都是有效的,一些理論上雖有效,而實際上無效的或弊大于利的治療措施可能被廣泛、長期地應用于臨床。而一些似乎無效的治療方法,經循證醫學研究方法證實為真正有效或利大于弊而被推廣應用，并對醫療衛生事業各個方面產生了越來越大的影響。

4 循證醫學的實踐

循證醫學臨床實踐的基本步驟可以分為5個步驟[12],即: (1)提出問題：從臨床實踐中，發現有關疾病的預防、診斷、治療、預后、病因等方面的問題。提出一個或數個擬解決的并且有解決可能性的問題。(2)檢索證據：檢索相關的、現有的、最好的研究證據，即利用現代各種文獻工具進行檢索研究證據。(3)評價證據：嚴格評價研究證據的真實性、可靠性和臨床重要性。一般臨床醫生只需要從循證醫學中心的系統評價(systematic review, SR)中尋找相關的感興趣的內容查閱即可。由于的SR的結論是建立在多個臨床試驗尤其是的結果上，其可靠性和科學性比單個臨床試驗的結果和某些專家的經驗性結論更可靠。在治療方面，國際公認RCT和RCT的系統評價結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(金標準)。(4)應用證據：應用研究證據并結合臨床專業知識，病人的選擇和愿望解決臨床問題，指導醫學決策，對患者作出處理。(5)后效評價：評價實踐后的效果和效率，如果與預期結果有差異，找出差距和原因，調整診斷或治療方案，以便今后進一步提高。

5 蒙醫藥臨床研究現狀

蒙醫藥學是蒙古民族的傳統醫學，它有著悠久的歷史和豐富的臨床經驗，具有系統的理論知識和一整套預防和診治疾病的方法。由于其臨床療效得到肯定且經濟便捷,長期以來對蒙古民族的防病、治病發揮了重要作用。近半個世紀以來在政府人力、財力和物力等方面的支持下，使得各項工作有了長足的發展。然而就整個蒙醫來看,尊經典、重考據,注重個人經驗,方法學欠缺等因素制約其發展，導致到目前仍不為世界廣泛接受和認可。同現代醫學相比,蒙醫藥研究的整體水平不高,傳統科研方法因重宏觀性、整體性和直觀性,所以形成了宏觀描述較多而精準量化較少,綜合推理較多而具體分析較少,直觀觀察較多而實驗研究較少的特點, 蒙醫學主要來自于實踐積累的經驗醫學, 研究依據是臨床療效的好壞。近幾年臨床研究也取得了可喜的進步，譬如目前已發現多中心、大樣本、隨機臨床對照等前瞻性研究,但仍存在諸多問題。蒙醫期刊文獻以病例統計、個案報道、經驗總結等為主，臨床試驗研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，隨機分組方法的描述、盲法、缺乏合理的樣本量估計、統計方法比較落后。觀察指標測量不夠明確；缺乏療效的定義和依從性報告，療效判斷指標難以達到規范化和量化，療效指標多為臨床癥狀的改善，缺乏患者相關的生活質量評價以及長期隨訪的終點結局指標,如不良反應、病死率、致殘率等。顯的不足在于偏倚難以控制,結果經不起重復。以上這些問題影響了研究結果的可靠性,其試驗的科學價值很難得到國際認可。加上有些蒙醫藥人員對循證醫學的認識尚不足，這些都嚴重制約著蒙醫藥現代化的發展進程,同時也無法將蒙醫藥存在的臨床療效和特色客觀地顯現出來，導致臨床經驗難以提高和升華,好的療法得不到推廣應用。

蒙醫藥的臨床評價應當是在蒙醫理論指導下對蒙醫的診斷和治療的臨床應用加以驗證,確證其有效性和安全性。它關系到進一步的臨床決策和衛生資源的合理分配,醫療質量改進和醫生業務素質的提高。

6 循證醫學時代蒙醫藥學面臨的機遇與挑戰

21世紀,面對現代醫學的飛速發展,人類健康理念的不斷更新,患者利益日益受到重視和保護,在衛生決策和醫療決策強調科學性和有效性的今天,任何醫學得以生存的前提是都要經得起科學方法的檢驗與評價,要有充分的符合科學規范的證據證明其療效,否則任何臨床實踐都無法得到現代科學體系的承認。當然，作為傳統醫學的蒙醫藥學也不例外，盡管幾代蒙醫藥學者努力挖掘加以提高,取得了前所未有的成績,但客觀而言,至今仍以繼承整理為主,在提高和創新方面鮮有國際上公認的突破性成就。循證醫學的出現無疑給蒙醫藥臨床研究帶來了一線曙光,循證醫學雖源于現代醫學,但并不排斥傳統醫學,其實蒙醫學與循證醫學有著相似的思維方法,這也是能夠利用循證醫學來研究蒙醫藥的理論基礎,具體表現是兩者都強調人體為研究對象,兩者目標都是解決病人的痛苦,蒙醫學與循證醫學都認為評價臨床效果的金標準應是改善患者的自覺感受,提高生命質量，即二者都強調“以人為本”。療效是蒙醫生命力的體現，在蒙醫現代化發展和與西醫的醫療競爭中,面臨的一個重要問題是蒙醫如何拿出科學界認可的蒙醫藥療效的客觀證據。當今國際上普遍認同和推動的循證醫學運動更加強調嚴格評價的臨床證據。如何把蒙醫的臨床經驗以科學研究的證據形式呈現出來,獲得國際上的公認,是近年來蒙醫藥科學工作者努力的方向[13]。雖然運用循證醫學的思想方法研究蒙醫學有諸多困難,但我們不能否認作為一種臨床醫學新理念、新方法的循證醫學所賜予我們的勃勃生命力,那么如何借鑒循證醫學,將蒙醫藥中大量的行之有效的臨床實踐經驗進行有效挖掘,如何繼承與總結名老蒙醫個性化的診治經驗,并用循證醫學手段驗證其療效，拿出高級別證據展現給世人，從而得到普遍認同是蒙醫藥走向世界的必由之路。與此相反，如果得不到驗證將不被認同和接納，甚至，很有可能逐漸被淘汰。循證醫學的引入,無疑給當今蒙醫藥的發展帶來了契機,它必將加快蒙醫藥現代化和蒙醫藥走向世界的進程。

引進循證醫學應用于蒙醫藥學將會在以下幾個方面促進蒙醫藥學的發展。(1) 制定蒙醫藥臨床評價指標體系, 客觀、科學地對其治療方法的有效性和安全性作出評價; (2) 促進蒙醫臨床研究的水平的提高與國際接軌; (3) 通過在臨床醫療實踐中應用循證醫學評價的證據, 促進蒙醫的臨床實踐, 提高診療的效率; (4) 促進蒙醫臨床醫師自我提高和知識更新、不斷提高終身繼續教育模式; (5) 改進蒙醫藥學教學質量,培養具有創新思維的新一代蒙醫接班人; (6) 有利于與國內外相關機構協作開展更廣泛的學術研究和交流，真正走上國際舞臺。

總之，對蒙醫藥學醫而言，循證醫學時代的到來，是挑戰，也是機遇。循證醫學借助于現代信息技術，不分地域與民族，力圖使臨床實踐成為全人類的最有效、最客觀、最具權威性的系統綜述，以達到信息的全球共享，也代表了醫學實踐在今天的深度和廣度。因此，將循證醫學的理念與方法盡快地引入蒙醫藥學，以國際公認的方法證明其療效具有重要意義。在今天的信息時代，若不進行知識的更新，以促進蒙醫藥的現代化、國際化，則其前景是不言自明的。

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2016年8月1日收稿

R291.2

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1006-6810(2016)11-0069-03

*通訊作者