多靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的療效觀察

黃　戈，馮正健，李小輝，易曉芳

多靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的療效觀察

黃戈，馮正健，李小輝，易曉芳

廣東省江門市中心醫院(廣東江門529000)，E-mail：huangge1976@163.com

摘要：目的觀察多種靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的臨床療效。方法選取21例栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺病人，分別采用經股靜脈-巖下竇聯合Onyx膠栓塞治療、經面靜脈-眼上靜脈結合Onyx膠栓塞治療。結果21例病人共行栓塞治療26側，21側采用經股靜脈-巖下竇介入栓塞治療，5側采用經面靜脈-眼上靜脈栓塞治療；治療后磁共振血管造影顯示，23側完全閉塞，瘺口完全消失，有3側雖然海綿竇填塞完整，但1側出現少量巖下竇引流，2側出現少量翼叢引流，在壓頸2個月后消失；經靜脈途徑Onyx膠栓塞治療后16例病人完全治愈，治愈率90.47%；治療后3例病人出現頭痛伴有嘔吐，采用西藥治療后癥狀明顯緩解，1例病人治療后出現外展神經麻痹，6個月后癥狀自行消失，無嚴重并發癥發生；隨訪3個月～27個月無復發情況。結論多靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的療效顯著，可作為臨床首選治療方式。

關鍵詞：硬腦膜動靜脈瘺；海綿竇區；多靜脈途徑；Onyx膠；股靜脈巖下竇；面靜脈眼上靜脈

海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺屬于良性發展疾病，有10%～70%的海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺病人無需治療，臨床癥狀可自行消退，一些病例需通過壓頸治愈[1]。當病人出現急性腦卒中、嚴重頭痛、顱內雜音、眼內壓升高、皮層靜脈引流、神經系統功能障礙、頑固性復視、容貌缺陷等癥狀時，需進行下一步治療[2]。臨床常采用介入治療，其中又以經靜脈介入治療作為首選方法，相比于經動脈介入治療具有更高的治愈率。經靜脈介入治療包括經股靜脈入路、經巖下竇入路、經面靜脈入路、經眼上靜脈入路。通常根據病人不同的病變情況，結合影像學檢測結果，采用不同的介入栓塞治療方法，可獲得最佳的療效[3-4]。本研究結合我院海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺病人實際情況，選用不同的靜脈途徑介入結合Onyx膠栓塞治療，觀察治療效果及并發癥發生情況。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年8月—2013年7月收治的海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺病人21例，全部病例均由磁共振血管造影(MRI)檢測確診。年齡29歲～72歲(48.29歲±17.52歲)；病程2個月～16個月(10.06個月±1.39個月)；伴有結膜充血29例，顱內雜音7例，眼球突出或水腫11例，頭痛3例，惡心嘔吐6例，視力障礙8例。

1.2腦血管造影檢測根據Barrow等按供血動脈不同分為：頸內、外雙動脈供血稱為D型15例；單頸內動脈供血稱為B型4例；單頸外動脈分支供血稱為C型2例。根據海綿竇區病變部位不同可分為：單側供血及單純海綿竇病變11例，雙側供血及單側海綿竇病變6例，雙側供血及雙側海綿竇病變4例。根據引流形式不同可分為：單眼靜脈4例，伴有翼叢及巖下竇15例，伴有翼叢但無巖下竇2例。8例病人面靜脈顯影良好，其中6例病人雙側面靜脈匯入對應側頸外靜脈，2例病人面靜脈匯入頸內靜脈。

1.3治療方法全部病例均采用全身麻醉，給予肝素30 U/kg，并以10 U/(kg·h)持續靜脈輸注，確保活化凝血時間達到正常值的3倍～4倍。

1.3.1經股靜脈-巖下竇入路將6F導管鞘插入一側股動脈及對應的股靜脈，然后經動脈途徑于病變頸外動脈(C型)或側頸總動脈(D型、B型)插入5F造影導管，為手術提供直觀的造影圖像；經靜脈途徑于患側近心端的頸內靜脈插入指引導管，為微導管注入奠定基礎。本研究采用Echelon10微導管，將微導管通過指引導管插入巖下竇直至患側海綿竇瘺口，使用0.25 mL二級亞砜(DMSO)與微導管匹配，沖洗微導管40 s，此時可脫性彈簧圈可根據病人海綿竇區大小、瘺口大小、血流狀態進行判斷，以達到降低病人靜脈血流速度的目的。通過同一微導管注入Onyx膠使海綿竇充分填滿。時刻進行造影評估栓塞情況及靜脈引流狀態，根據Onyx膠彌散程度，隨時暫停其注入，避免其他血管被栓塞。當造影顯示完全栓塞時，立刻停止注入。

1.3.2經面靜脈-眼上靜脈入路導管鞘、造影導管的插入方式同經股靜脈-巖下竇入路。選眼眶上緣中、內1/3交匯處為穿刺點，經靜脈途徑于面總靜脈匯入頸內靜脈或頸外靜脈的近心端插入指引導管，將微導管通過指導導管插入面靜脈，經眼上靜脈直至患側海綿竇，注入Onyx膠使海綿竇充分填滿。

1.4評定標準

1.4.1栓塞影像學治愈標準完全閉塞：海綿竇區瘺口僅有少量顯影或完全消失，引流靜脈顯影完全消失；部分閉塞：海綿竇區和引流靜脈均存在顯影。

1.4.2臨床治愈標準治愈：臨床癥狀消失，顱內雜音、球結膜充血、突眼癥狀消失，顱內血液循環恢復正常，瘺口和靜脈引流消失；好轉：上述癥狀減輕，顱內血液循環部分恢復正常，瘺口和靜脈引流減少；無效：臨床癥狀無改善甚至病情加重。

2結果

2.1多靜脈途徑治療結果21例病人共行栓塞治療26側，經股靜脈-巖下竇入路21側，經面靜脈-眼上靜脈5側。單純采用Onyx膠栓塞24側，行Onyx膠結合可脫性彈簧圈栓塞2側。26側栓塞治療結束后立刻造影，結果顯示完全閉塞23側，雖海綿竇填塞完整，但經股靜脈-巖下竇入路2例病人出現少量翼叢引流，經面靜脈-眼上靜脈入路1例病人出現少量巖下竇引流，均在壓頸2個月后消失。全部病人經靜脈途徑Onyx膠栓塞治療后16例病人完全治愈，治愈率90.47%。

2.2不良反應發生情況及隨訪情況有3例病人治療后出現頭痛伴有嘔吐，采用地塞米松治療后癥狀明顯緩解。1例病人治療后出現外展神經麻痹，于治療后6個月自行恢復。隨訪3個月～27個月后，全部病例無復發情況。

3討論

經巖下竇入路是達到海綿區最直、最短的通路，其自海綿竇后部，經巖下竇斜縫后外側，達到頸靜脈球，與椎靜脈叢、硬膜外靜脈叢、斜坡靜脈叢非常吻合[5]。故大多數學者建議栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的首選方式為經巖下竇。但有研究報道表明[6]，海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺出現造影不顯影，若采用經巖下竇栓塞介入治療，會增加腦干損傷及蛛網膜下隙出血的風險。故不顯影的巖下竇，臨床治療不主張采用經巖下竇栓塞治療。經面靜脈入路也常用于海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的治療，但由于其要求微導管行程較長，整個靜脈顯影較差，手術時間較長，所以在臨床上不被廣泛采用[7]。此方式適合經巖下竇入路困難，巖下竇不顯影及面靜脈顯影較好的病例。對于兩組入路均困難的病人，通常采用眼上靜脈穿刺，逆向插管栓塞治療[8]。眼上靜脈解剖恒定，顯露方便，治療后符合美容要求。有研究報道發現，經眼上靜脈入路治療后常引起諸多并發癥。合理的切口設計、輕柔的手術操作、嫻熟的眼眶解剖知識可避免并發癥的發生[9]。

手術前需明確病人瘺口為一側或是雙側，若為雙側需明確是雙側引流還是雙側瘺口，雙側引流則需栓塞海綿竇，雙側瘺口則需經一側海綿間竇、巖下竇，可同時栓塞兩側瘺口。根據病人病情選擇適宜的入路方式，才能準確達到海綿竇瘺口進行栓塞治療[10]。在進行手術時應注意：①術前認真分析病人腦血管造影，充分了解病人血管解剖結構變異和引流情況，為手術順利進行創造條件；②經靜脈入路到達受累海綿竇的重要途徑有經股靜脈巖下竇入路及經面靜脈-眼上靜脈入路。造影直視巖下竇時，經股靜脈巖下竇入路為相對安全的方法，具有很高的成功率，雖導管插入時可能使巖下竇破裂而發生蛛網膜出血，但發生的幾率較低。在穿過巖下竇時，應選用一定硬度的導絲，以便順利穿過。經過靜脈-眼上靜脈入路時，不能強行使微導管插入面總靜脈，避免面靜脈發生痙攣。③高流量海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺應采用Onyx膠，將Onyx注入彈簧圈內，可避免Onyx膠進入眼靜脈。④應在路圖嚴密監視下進行栓塞。盡量使微導管進入海綿竇內最遠端時注射Onyx膠，確保填滿海綿竇[11]。⑤緩慢注射Onyx，使其在竇內逐步鑄形。治愈海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的關鍵在于完全填塞病側海綿竇，若出現殘留，可出現新的皮質靜脈引流，導致顱內出血的發生。本研究使用的Onyx膠為非粘附性液體，具有可控性的栓塞劑，療效治療效果良好，且費用較低，具有廣泛的推廣價值[12]。

本研究結果顯示，21例海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺病人，經股靜脈-巖下竇入路或經面靜脈-眼上靜脈入路栓塞治療后有效率達100%，且治愈率達90.47%。有3例病人出現少量引流，經壓頸治療后消失，有4例病人出現不良反應，經處理后均自行緩解。綜上所述，采用多種靜脈入路途徑結合Onyx膠介入栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺療效確切，且安全有效。

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(本文編輯郭懷印)

中圖分類號：R651.1R259

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．034

文章編號：1672-1349(2016)02-0202-03

(收稿日期：2015-09-03)