阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與缺血性眼病的相關性研究

趙霞 李雙農

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與缺血性眼病的相關性研究

趙霞1李雙農2

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床上較為常見的一種疾病，其發病率呈逐漸增高趨勢，大量研究已經證實OSAHS可導致多系統疾病。近年來國內外學者發現OSAHS與缺血性眼病相關。缺血性眼病（IOP）是眼缺血的總稱，為眼科常見病、多發病，主要包括視網膜動脈/靜脈阻塞、非動脈炎性前部缺血性視神經病變及眼缺血綜合癥等。本文就OSAHS與IOP的相關性予以綜述。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；視網膜靜脈阻塞；前部缺血性視神經病變；眼缺血

隨著人們對健康的關注度增加及眼科醫師診療水平的提高，發現缺血性眼病有逐年增加和低齡化趨勢。因此缺血性眼病在臨床上引起廣泛關注與重視，成為近年來眼科醫師研究的熱點。目前關于缺血性眼病的研究有了一定進展，但尚無滿意治療方法，故進一步探討缺血性眼病發病的相關危險因素，為其預防及治療提供理論依據有重要臨床意義。近年來，國內外學者認識到阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與缺血性眼病有關。現就二者之間的相關性研究作一綜述。

1 概述

1.1 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS）是指各種原因導致睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和/或低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征。其中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hyponea Syndrome，OSAHS）是SAHS最常見的臨床類型，占80%~90%〔1〕。OSAHS在臨床上極為常見，可見于各年齡段，在一般人群中女性發病率約為2%，男性發病率約為4%，而在糖尿病、高血壓病患者中其發病率高達30%～40%〔2〕；在兒童中發病率約為3%〔3〕。研究已證實OSAHS是許多系統疾病的危險因素，如內分泌系統〔4〕、心血管系統〔5〕、腦血管系統〔6〕，其中心腦血管系統疾病最常見，因此正確認識及在臨床上早期診斷該疾病十分重要。研究發現OSAHS與眼科相關的疾病主要有青光眼〔7〕、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變〔8〕、非動脈炎性前部缺血性視神經病變〔9〕、視盤水腫〔10〕及眼瞼松弛綜合征〔11〕等。

1.2 缺血性眼病

缺血性眼病（Ischemic Ophthalmopathy，IOP）是眼缺血的總稱，為眼科常見病、多發病，以視功能障礙為首發癥狀，主要包括視網膜動脈/靜脈阻塞、非動脈炎性前部缺血性視神經病變及眼缺血綜合征等。近年來關于缺血性眼病的研究雖然取得了一定的進步，但其具體病因和發病機制尚不明確，且目前尚無有效治療方法，一旦發生，嚴重影響患者的生活質量及心理健康。而且在眼部發生IOP時，腦血管系統已可能存在缺血性病灶，如王敏等〔11〕通過病例對照發現，34例IOP患者行MRI檢查，24例（24/30，占70.59%）患者有缺血性腦卒中，而對照組僅有5例（5/34，占14.71%），兩組間差異具有統計學意義。

2 OSAHS與缺血性眼病

2.1 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）是僅次于糖尿病視網膜病變的常見影響視力的視網膜血管疾病，其患

病率隨著年齡的增加而增加〔13〕。在臨床上主要表現為突然無痛性視力下降，伴典型的眼底改變：視網膜靜脈血管走形迂曲、視網膜表面出血、棉絨斑、視盤水腫和黃斑水腫等。RVO影響視力預后最常見的因素是其常見并發癥，如黃斑水腫、視網膜新生血管形成、玻璃體出血及新生血管性青光眼；目前主要通過激光、玻璃體腔注藥等單獨或聯合應用來減少其并發癥〔14〕，但各種治療方法都存在一定缺陷，為此如何進一步從病因治療顯得尤為重要。除此經典危險因素高血壓病、糖尿病、頸動脈硬化外，目前高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂綜合征等已逐漸被報道。

近來國外文獻報道OSAHS與RVO之間有關聯。Leroux Ies Jardins G等〔15〕于2009年報道3例RVO患者同時患有OSAHS，第一次提出RVO與OSAHS之間存在關聯，他們認為RVO的發生可能是繼發于OSAHS引起的夜間低氧血癥和顱內壓升高引起的視網膜微循環障礙所致。Glacet-Bernard A1等〔16〕觀察63例RVO患者，對其中30例有OSAHS高危因素的患者進一步行多導睡眠監測（polysomnography，PSG），發現23例（23/30，77%）患有OSAHS。作者假設其余33例患者均無OSAHS，其患病率37%（23/63）仍顯著高于一般人群的2%～7%，據此推測OSAHS可能是RVO發生的一個危險因素或導致RVO發生的一個誘發因素，尤其是對于患有心血管疾病的老年患者。Kun-Ta Chou等〔17〕通過臺灣全民健康保險研究資料庫從1997年到2007年對35634例患者（5965例OSAHS患者與29669例對照組）進行回顧非隨機對照隊列研究，平均隨訪3.72年后發現52例（0.15%）患者發生RVO，其中OSAHS組13例（0.22%），對照組39例（0.13%），經Kaplan-Meier分析認為患有OSAHS的患者RVO的發生率為對照組的1.94倍。研究認為OSAHS可能是RVO的獨立危險因素。

2.2 非動脈炎性前部缺血性視神經病變

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy，NAION）是指供應視盤篩板前區、篩板區及篩板后區的睫狀后動脈血管的小分支發生缺血，使得相應血管供應區發生急性水腫所導致的一種常見視神經疾病，臨床以視力突然減退、視野缺損和視盤水腫為特征〔18〕。本病多見于中老年人，是一種發病急、可累及雙眼、視功能損害較重的眼病。NAION主要治療目的是使視盤組織水腫迅速消退，改善缺血狀態，如應用擴血管及營養神經藥物、糖皮質激素等進行對癥支持治療，但最終一般難以獲得滿意治療效果。研究發現其發病危險因素包括局部因素，如小視盤、視杯狹窄等局部視盤解剖的生理異常〔19〕和全身因素，如高血壓病、糖尿病、頸動脈狹窄等。隨著對OSAHS的認識，國內外學者研究認為OSAHS可能與NAION的發生發展有一定聯系。

Mojon DS等〔20〕通過對17例NAION患者及17例年齡和性別相匹配的對照人群進行PSG檢測發現，12例（12/17，占71%）NAION患者患有OSAHS，而對照組僅有3例，猜想OSAHS與NAION的發生有一定聯系。研究發現大約75% NAION患者在睡醒時出現視力減退，用OSAHS與NAION的關系能夠更為合理的解釋這種現象。Palombi K等〔21〕對27例確診為NAION患者行PSG檢測發現24例（24/27，89%）患者為OSAHS，而且較常見危險因素如高血壓病、糖尿病患病率更高，認為OSAHS與NAION的發生相關，應當在此人群中進行篩查。對于NAION患者來說，至少應通過填寫1份有關OSAHS的調查表來進行系統的睡眠評估。Aptel F等〔22〕對89位NAION患者行多導睡眠檢測，發現67位患者為OSAHS（67/89，占75%），由此提出OSAHS在NAION患者中普遍存在，對于NAION患者應考慮進行PSG檢測，同時發現患有重度OSAHS患者如不進行治療，另一只眼患NAION的風險較普通人增加。Yong Wu等〔9〕通過meta分析認為之前研究證實OSAHS可能為NAION患者獨立危險因素，但仍需進一步研究證實二者之間的聯系。

2.3 視網膜動脈阻塞

視網膜動脈阻塞（Retianl Artery Occlusion，RAO）是眼科急癥之一，多表現為突然的無痛性急劇視力下降，甚至無光感，致盲率很高。其病因及發病機制復雜，目前主要通過前房穿刺、高壓氧療及溶栓等方法治療，但尚缺乏療效確切的治療方法。尚未見報道研究OSAHS與RAO之間的關系。

2.4 眼缺血綜合征

眼缺血綜合征（Ocular Ischemic Syndrome，OIS）是頸動脈阻塞或狹窄所致的眼供血不足而產生的一系列癥狀，主要表現為視力喪失、眼眶疼痛、視野缺損、眼前后節缺血綜合征等，目前治療主要針對病因及對癥〔23〕。也尚未見報道研究OSAHS與OIS之間的關系。

3 發病機制

目前OSAHS引起IOP的機制尚未明確，但多數研究認為，OSAHS導致機體發生病理改變的主要機制是慢性間歇性缺氧〔24〕。

3.1 內皮細胞

慢性間歇性缺氧（chronic intermittent hypoxia，CIH）可以促進活性氧（reactive oxygen species，ROS）和誘導氧化應激形成，氧化應激能直接導致血管內皮功能異常〔25〕，而且OSAHS嚴重程度與內皮功能異常相關〔26〕。血管內皮細胞是重要的生理屏障，具有調節血管舒縮、血小板聚集、新生血管生長等功能。血管內皮功能受損時，引起血管內皮細胞分泌的血管舒張和收縮物質的失平衡，容易造成內皮下膠原的暴露、脂質沉積，是引起血管疾病發生的重要過程〔27〕。

3.2 紅細胞

相關文獻報道OSAHS可引起繼發性紅細胞增多〔28〕。紅細胞增多是機體對于缺氧的正常代償反應，但過度增生的紅細胞將導致血液粘滯度顯著增加，血液呈高凝狀態，使血管性疾病發生率增高。相反也有文獻報道OSAHS可能不是引

起紅細胞增多的危險因素，Solmaz S等〔29〕通過對335名確診為OSAHS的患者進行研究認為OSAHS與繼發性紅細胞增多無明顯關系。

3.3 血小板

也有研究發現在OSAHS患者中，血小板的物理特性、功能狀態都有改變，并且隨著OSAHS程度的加重，血小板激活和分泌炎性因子的能力均增加〔30〕。研究已證實血小板與血粘度有關，二者的功能異常與血栓性疾病的發生密切相關。Toraldo D M等〔31〕認為OSAHS是動脈粥樣硬化和血栓形成的獨立危險因素，與心血管疾病的發生率與死亡率有關，而最近血粘度在其中的影響已成為研究熱點。

總之，OSAHS正受到越來越多學者的關注，正確認識OSAHS可能對減少血管性疾病的發生有一定的意義。雖然目前已有研究顯示OSAHS與IOP存在相關性，但多數研究是在小樣本上進行的，OSAHS是否為IOP的獨立危險因素還存在爭議，而且對OSAHS早期進行治療是否有助于IOP患者視力的恢復或減少另一眼的發病率報道較少，Behbehani R等〔32〕回顧分析108例NAION患者，其中3例合并有OSAHS的患者在接受持續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治療過程中發生NAION，認為CPAP在預防OSAHS患者發生NAION的作用尚需要大樣本研究。

綜上所述，IOP的發病機制及OSAHS對IOP的影響有待進一步的認識，仍需多中心大樣本、前瞻性的隊列研究深入探討兩者的關系，爭取對IOP做到早期預防、早期診斷、早期治療，以減少其致盲機會，得到更好的預后。

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Relationship between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy

ZHAO Xia,LI Shuangnong. Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi Province,China

Obstructive sleep apnea hyponea syndrome is a common disorder in clinic.Its incidence is presenting an increasing trend.A large number of studies have demonstrated that there is a close correlation between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and many system diseases.In recent years,the relation between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy has been reported,such as retinal vein occlusion，nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy.In this paper we reviewed the relationship between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy．

obstructive sleep apnea hyponea syndrome（OSAHS）;retinal vein occlusion;anterior ischemic optic neuropathy;ocular ischemia

R774.6

A

1002-4379（2016）01-0058-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.016

1山西醫科大學，太原030001

2山西醫學科學院山西大醫院眼科，太原030032

李雙農，E-mail：lshuangnong@163.com