17例肝門部膽管癌患者的診治分析

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17例肝門部膽管癌患者的診治分析

馬有釗1，羅曉2，姚小曉1，李航1，季德剛1*

(吉林大學中日聯醫院 1.肝膽胰外科；2.乳腺外科，吉林 長春130033)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指發生于左右肝管、肝總管及其匯合部的惡性腫瘤，占肝外膽管癌的40%-60%。其特殊的解剖位置、毗鄰關系和多極化浸潤轉移的生物學特性，致其手術切除率和長期生存率極低，使得HCCA診斷和治療成為外科疑難問題之一。本文分析2008年1月至2013年12月于我科行手術治療的17例肝門部膽管癌患者的臨床資料，以提高對HCCA診治的認識。

1臨床資料

1.1一般資料統計2008年1月至2013年12月于吉林大學中日聯誼醫院肝膽胰外科行手術治療的17例肝門部膽管癌患者，其中男7例，女10例；年齡47-78歲，平均61.2歲；臨床表現以無痛性梗阻性黃疸為首發癥狀15例(88.2%)，多伴有皮膚、鞏膜黃染和皮膚瘙癢，上腹部脹痛不適7例(41.2%)，發熱3例(17.6%)，腹部體格檢查均未觸及包塊；術前平均總膽紅素為233.8 μmol/L，平均直接膽紅素143.0 μmol/L。

1.2腫瘤標志物檢查本組17例患者中行CA19-9檢查者11例，CA19-9升高者9例，9例患者CA19-9平均值為430.18 U/ml。

1.3影像學檢查本組17例患者術前均聯合兩種以上的影像學檢查方法，CA19-9聯合超聲檢查和CT(或MRCP)檢查確診率為100%。

1.4臨床及病理分型臨床分型：通過影像學資料分析、術中判斷及術后標本檢查，根據Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲb型4例，IV型6例；病理類型：中-高分化腺癌1例，中分化腺癌8例，中-低分化腺癌4例，低分化腺癌4例。

1.5手術方式基本手術方式為肝門部膽管癌切除、肝門血管骨骼化，高位膽管(成形后)空腸Roux-Y吻合或袢式吻合術，平均手術時間為367.7分鐘。17例患者中，單純肝外膽管骨骼化切除10例，聯合肝葉切除6例(其中聯合左半肝切除5例，聯合肝4b段及尾狀葉切除1例)，聯合胰頭十二指腸切除1例。

2結果

2.1術后并發癥術后發生并發癥4例，并發癥發生率23.5%，其中3例并發切口感染，1例并發膽汁漏合并腹腔感染。圍手術期無死亡病例。

2.2手術療效17例患者中，15例患者均因術后腫瘤復發死亡，其生存時間為10-32個月；2例患者仍然存活，近期復查未見復發，其Bismuth分型分別是Ⅱ型(向下侵犯膽管下段)和Ⅳ型，手術方式分別是聯合胰頭十二指腸切除和聯合肝4b段、尾狀葉切除，術后分別隨訪17.5個月和27個月；17例患者中位生存時間為24個月，其中2例發生腫瘤肝轉移。

3討論

3.1肝門部膽管癌的診斷肝門部膽管癌的診斷主要依賴于臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查，而鑒于每種檢查方法均有局限性，聯合多種檢查方法對于臨床應用的意義較大[1]。肝門部膽管癌臨床表現可有進行加重性無痛性黃疸、右上腹腫塊、膽道感染。本組患者中以無痛性黃疸為表現者占88.2%，膽道感染者占17.6%，而未見以右上腹部腫塊為主要表現者，可見無痛性黃疸是肝門部膽管癌的主要癥狀。肝門部膽管癌起病隱匿，生長緩慢，早期未阻塞膽管時多無黃疸、腹痛、發熱等臨床表現，而結合實驗室檢查和影像學檢查則能大大提高其診斷率。實驗室檢查以肝功、凝血功能改變和腫瘤標志物升高為主，其中腫瘤標志物CA19-9檢查有較大的價值[2]。本組患者術前平均總膽紅素為233.8 μmol/L，以直接膽紅素為主；CA19-9升高率為81.8%，平均430U/mL，術前常規檢驗CA19-9有利于肝門部膽管癌的診斷。 超聲、CT和MRI檢查可以發現肝門部占位性病變和病變以上肝內外膽管擴張。常規超聲檢查以發現肝內外膽管擴張和肝門區腫物為主，本組患者超聲檢查發現肝門區占位的比例為100%，但對于其侵犯范圍的判定有局限性。袁海霞等研究發現，CDFI(彩色多普勒超聲檢查)對于發現肝動脈、門靜脈受累情況有價值，CEUS(超聲造影檢查)可提高肝門部膽管癌的病灶清晰顯示率，對膽管侵犯范圍的評估準確性達100%[3]。CT與MRI檢查對腫瘤檢出率高，對于治療方案的選擇也有很大的參考價值，主要表現為延遲強化的肝門部腫塊、肝內外擴張的膽管、肝門部腫大的淋巴結、肝外轉移灶，此外病灶與相鄰脈管的關系、肝動脈和門靜脈的變異及受累情況、肝內各區段的體積均可通過CT或MRI圖像進行相對比較精確的評估，本組患者通過CT或MRI、MRCP檢查均發現肝門部占位。三維CT和三維MRI對于手術患者有重要的臨床價值[4]。PET-CT對于肝門區腫塊生化代謝信息的獲取、病灶及侵襲范圍的精確定位、淋巴結轉移、腹膜轉移及遠處轉移的發現也有重要價值。其他如血管成像等檢查較少應用，術前檢查膽汁細胞學檢查和穿刺腫瘤活檢則受到解剖位置的影響有很大的局限性。綜合臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查進行初步診斷一般沒有困難，術前或術后病理報告對于術后治療方案的制定有一定價值[5]。結合臨床表現、CA19-9檢查、超聲檢查和CT(或MRCP)檢查，本組患者術前確診率達到100%。

3.2肝門部膽管癌的外科治療肝門部膽管癌的治療原則主要包括根治性切除手術治療、肝移植治療、姑息性治療，其中姑息性治療方法包括姑息切除、膽道引流(經皮、經十二指腸、外科引流)、化療和放療等[6]。根治性手術切除是首選治療措施，雖然絕大多數于手術后易復發，但根治性切除治療，甚至姑息性切除，仍可以達到延長生命和提高生活質量的效果，擴大手術切除和淋巴結清掃范圍的治療作用尚未能確定[7]。化療及放療一般用于術后綜合治療和不能行手術切除的患者。手術治療前有必要進行一系列的外科評估，以期根據患者個體情況決定適當的外科治療方案。這些外科評估包括正確認識腫瘤的生物學行為、對肝門部膽管癌進行分型和分期、對腫瘤侵及范圍進行評估、進行術前評估及制定手術方案。根治性切除手術的適應證是：診斷基本明確，膽管、血管及肝臟條件良好，一般情況及重要器官功能良好，術者有豐富經驗，具備相應醫療條件。肝門部膽管癌根治性切除(R0切除)的基本要求：膽管上下切緣達到病理陰性；受累肝實質及血管一并整塊切除；實現肝門胰周區域骨骼化淋巴清掃；整個術野內無肉眼可見或可捫及的殘留癌灶。根治性切除的手術方式有單純肝外膽管切除，區域性淋巴組織和神經叢廓清，聯合尾狀葉切除，聯合規則性肝切除，保留功能性肝實質的手術，血管切除重建，膽管空腸吻合。其中肝外膽管腫瘤切除、區域性淋巴組織和神經叢廓清、膽管空腸吻合是沒有爭議的手術方式，聯合尾狀葉切除、血管切除重建也越來越被廣泛認可。 Furusawa N等將進行手術治療過的肝門部膽管癌患者按時間分為2個組(組1，1990年-2000年，組2，2001年-2012年)，統計發現組2的死亡率、主要并發癥發生率、術中平均出血量等均較組1明顯減少(分別由1.2%、34%、1 020 ml降至0%、24%、745 ml)，R0切除率由70%提高至78%，5年生存率則由33%提高至35%，他們認為R0手術切除率的增加能夠延長患者的生存時間[8]。高明等[9]總結49例根治性切除患者平均中位生存期28.6個月，明顯高于姑息切除和內引流患者的生存時間。本組17例患者均行根治性切除手術，其中2例患者仍然存活，術后分別隨訪17.5個月和27個月，近期復查未見復發，其Bismuth分型分別是Ⅱ型(向下侵犯膽管下段)和Ⅳ型，手術方式分別是聯合胰頭十二指腸切除和聯合肝4b段、尾狀葉切除；其余15例患者生存時間為10-32個月，中位生存時間為24個月。但是否進行聯合肝切除及切除的范圍尚存在爭議。Kazuhiro O統計發現BismuthⅠ、Ⅱ型中分期為T1或T2的乳頭狀癌患者行單純肝門部膽管切除全部達到R0切除，其5年生存率均達到100%，而結節型和平面浸潤型患者中行單純肝門部膽管切除者(BismuthⅠ、Ⅱ型)和聯合肝切除者(1名BismuthⅡ型患者，其余均為BismuthⅢ、Ⅳ型)R0切除率僅分別達到50%和77.8%，其5年生存率也僅分別為0%和18.7%，由此他們認為單純肝門部膽管切除適用于BismuthⅠ型和BismuthⅡ型中的分期為T1或T2的乳頭狀癌[10]。Wei-Chieh KA和Dong WC等人統計發現BismuthⅢ型患者中聯合肝尾狀葉切除者總體生存時間明顯高于未聯合尾狀葉切除者(分別為64.0個月和34.6個月，P=0.010)，無病生存時間也較長(分別為40.5個月和27.0個月，P=0.031)，故認為聯合尾狀葉切除能夠明顯延長BismuthⅢ型患者的無病生存時間和總體生存時間[11]。Song SC等研究發現聯合肝切除的R0切除率為76.1%，這高于部分膽管切除的68.2%，故可以認為無論肝切除范圍大小，聯合肝切除(包括尾狀葉切除)都能提高肝門部膽管癌的治愈性切除率[12]，該研究還發現淋巴結轉移、膽紅素高于3.0 mg/dL和切緣陽性是肝門部膽管癌的獨立危險因素。肝門區域的淋巴組織和神經叢主要分布在肝門區、肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁、胰頭后，這些區域的淋巴結和神經叢應該進行清掃，實現肝十二指腸韌帶的骨骼化。血管受侵犯時要進行血管切除重建。Tamoto E等總結36例進行無接觸原則切除門靜脈患者和13例未切除門靜脈患者(均聯合右半肝切除)的圍手術期數據、組織學檢查結果、復發率、5年生存率(分別為59%、51%，P=0.353)后發現以無接觸原則切除受侵犯的門靜脈聯合右半肝切除可以對提高生存率產生較積極的作用并且是可行的[13]。Jong MCd等對305例肝門部膽管癌患者進行回顧性研究發現單純肝外膽管切除、聯合肝切除、聯合肝切除加受侵門靜脈切除重建的R0切除率分別為54.3%、64.2%、66.7%，門靜脈切除并不影響聯合肝切除患者的長期預后(P=0.76)，考慮到行聯合肝切除或門靜脈切除的患者多為分期較高的肝門部膽管癌，得到的結論是：聯合肝切除、肝外膽管切除和門靜脈切除的手術治療可以提供給分期較高的肝門部膽管癌患者長期生存時間[14]。王堅等認為只有肝尾狀葉受侵犯時切除尾狀葉才是必要的；只有主動脈旁淋巴結無轉移時，擴大清掃區域淋巴結才能提高生存率；只有聯合血管切除才能達到R0切除時，血管切除重建才是必要的[15]。肝移植治療效果目前有爭議。賴彥華等總結18例行肝移植治療的肝門部膽管癌患者中位生存時間為29.5個月[16]。本組患者均進行了根治性切除手術治療，獲得了較長的生存時間。術后發生并發癥4例，并發癥發生率23.5%，其中3例并發切口感染，1例并發膽汁漏合并腹腔感染。圍手術期無死亡病例。17例患者中，15例患者均因術后腫瘤復發死亡，其生存時間為10-32個月，2例患者仍然存活，中位生存時間為24個月，其中2例發生腫瘤肝轉移。故可以認為根治性切除手術可以延長患者的生存時間。

綜上所述，隨著外科手術技術和對肝門部膽管癌認識的不斷深入，肝門部膽管癌的手術根治切除率和生存率均較以前有了顯著的提高，根治性切除手術治療能夠提高患者的生存率，延長患者的生存時間。

參考文獻：

[1]黃志強.肝門部膽管癌[J].中華消化外科雜志,2013,12(3):166.

[2]劉強,盧茂松,張天華,等.膽管癌患者血清腫瘤標記物糖類抗原19-9的動態變化及其臨床意義[J].中國老年學雜志,2012,32(17):3694.

[3]袁海霞,王文平,曹佳穎,等.超聲造影在肝門部膽管癌術前評估中的應用價值[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2014(5):418.

[4]Oshiro Y,Sasaki R,Nasu K,et al.A novel preoperative fusion analysis using three-dimensional MDCT combined with three-dimensional MRI for patients with hilar cholangiocarcinoma[J].Clinical Imaging,2013,37:772.

[5]Chatelain D,Farges O,Fuks D,et al.Assessment of pathology reports on hilar cholangiocarcinoma:The results of a nationwide,multicenter survey performed by the AFC-HC-2009 study group[J].Journal of Hepatology,2012,56(5):1121.

[6]中華醫學會外科學分會膽道外科學組,解放軍全軍肝膽外科專業委員會.肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)[J].中華外科雜志,2013,51(10):865.

[7]黃志強,周寧新,黃曉強.肝門部膽管癌的外科治療[J].消化外科,2003,2(4):229.

[8]Furusawa N,Kobayashi A,Yokoyama T,et al.Surgical Treatment of 144 Cases of Hilar Cholangiocarcinoma Without Liver-Related Mortality[J].World Journal of Surgery,2014,38(5):1164.

[9]高明,項和平,耿小平,等.肝門部膽管癌的診斷治療[J].中國普通外科雜志,2010,19(8):896.

[10]Kazuhiro O,Kazuo C,Masahiro K,et al.Role of hilar resection in the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J].Hepato-Gastroenterology,2012,59(115) :696.

[11]Wei-Chieh KA,Dong WC,Choon SS,et al.Role of caudate lobectomy in type Ⅲ A and Ⅲ B hilar cholangiocarcinoma:a 15-year experience in a tertiary institution[J].World Journal of Surgery,2012,36(5) :1112.

[12]Song SC,Choi DW,Kow AWC,et al.Surgical outcomes of 230 resected hilar cholangiocarcinoma in a single centre[J].ANZ J Surg,2012,83(4):268.

[13]Tamoto E,Hirano S,Tsuchikawa T,et al.Portal vein resection using the no-touch technique with a hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma[J].HPB,2014,16(1):56.

[14]Jong MCd,Marques H,Clary BM,et al.The impact of portal vein resection on outcomes for hilar cholangiocarcinoma[J].Cancer,2012,118(19):4737.

[15]王堅,王輝,王昊陸.提高肝門部膽管癌療效的思考[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):177.

[16]賴彥華,董家鴻,段偉東,等.肝移植治療不可切除肝門部膽管癌臨床分析[J].中華外科雜志,2014,52(11):839.

(收稿日期：2015-01-06)

文章編號：1007-4287(2016)02-0246-03

*通訊作者