羥考酮對胸科手術患者蘇醒期躁動的影響

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羥考酮對胸科手術患者蘇醒期躁動的影響

王松，冷亞書，鄭艷，葉虹*，李旭陽

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

全身麻醉蘇醒期并發癥的處理是麻醉醫生重要任務。蘇醒期躁動是排在疼痛和術后惡心嘔吐之后最常見的并發癥，躁動時不自主的肢體運動和抬高患側身體可能會造成手術切口撕裂、手術部位出血，影響手術效果；同時，躁動患者心血管穩定性常較差，增加了心血管不良事件的發生風險，尤其是老年患者及合并心血管系統疾病的患者。因此，降低蘇醒期躁動是舒適化麻醉的基本要求，對患者圍術期安全具有重要的積極意義。最近十幾年被研究用于防治全麻患者蘇醒期躁動的藥物已有多種，羥考酮是一種半合成阿片類藥物，是μ、κ-受體雙重激動劑，已經被廣泛使用在治療中重度癌性疼痛、慢性非癌性疼痛及術后疼痛[1]。盡管羥考酮相關的研究和報道很多，但靜脈輸注鹽酸羥考酮用于預防全麻蘇醒期躁動的研究很少。本研究通過觀察靜脈輸注鹽酸羥考酮注射液對胸科手術蘇醒期躁動的影響，探究預防蘇醒期躁動的有效方法。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取2014年5月-2014年10月于我院擇期行開胸肺葉切除術患者60例，ASAI或Ⅱ級，年齡在38-66歲之間，體重46-81 kg，所有患者均知情同意并簽訂同意書。排除肝腎功能不全，中樞神經系統疾病，日常應用阿片類藥物和NSAIDS藥物。慢性疼痛病史，有抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗癲癇藥、鎮靜催眠藥物使用史及不能使用數值評定量表的患者也被排除在外。

1.2麻醉方法患者進入手術室開放靜脈通路，監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等生命體征。置導尿管時給予無菌局麻藥物軟膏局部麻醉。麻醉誘導給予：咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼5-6 μg/kg、丙泊酚1．5-2．5 mg/kg，3 min后插管。術中麻醉維持用2-3%七氟醚，MAC值維持在1.2-1.3，PETCO2維持在30-40 mmHg。平均動脈壓或心率升高≥20%時追加芬太尼1-2 μg/kg，追加適量丙泊酚，維持合適的麻醉深度，手術結束前30 min Q組(羥考酮組)和S組(生理鹽水組)分別靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮和等量生理鹽水，并不再追加其它藥物，縫皮時關閉七氟醚揮發罐。符合拔管標準后拔管。

1.3觀察指標記錄兩組患者的蘇醒時間(手術結束至拔管的時間)，RSS躁動評分、NRS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分。評分標準：RSS 分級(0級為安靜合作；1級為輕度煩躁，外界刺激后肢體躁動不安，間斷呻吟；2級為即使沒有刺激時也有肢體躁動，但不是很劇烈，持續呻吟；3級為劇烈的呼喊和掙扎，言語制止無效，需醫護人員按壓制動)，NRS疼痛評分(0分為感覺不到疼痛，10分為劇烈難忍的疼痛)。Ramsay鎮靜評分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為處于深睡眠狀態，呼叫無反應)，分析為什么出現躁動并記錄原因。記錄患者的不良反應。

2結果

實驗中兩組的年齡、性別、體重、ASA分級、手術方式等沒有明顯差異(表1)。

Q組的蘇醒時間(30.65±10.11)min稍長于S組(27.94±9.43)min，但差異無統計學意義。Q組的NRS評分(1.8±0.5)明顯低于S組(3.7±0.6)(P<0.05),Q組的Ramsay評分(2.7±1.1)明顯高于S組(0.9±0.4)(P<0.05),躁動發生率Q組(10.0%)低于S組(36.7%)(P<0.05)，差異有統計學意義(表2)。疼痛誘發的躁動S組高于Q組(P<0．05)，尿管刺激引起躁動兩組無差異(表3)。不良反應：惡心、嘔吐Q組3例，S組為2例，皮膚瘙癢Q組1例，S組0例，差異沒有統計學意義。

±s,n=30)

組別nRSS分級0級1級2級3級躁動率NRS評分Ramsay評分Q組3027(90.0)a2(6.7)a1(3.3)a0(0.0)10.0a1.8±0.5a2.7±1.1aS組3019(63.3)8(26.7)2(6.7)1(0.3)36.73.7±0.60.9±0.4

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05

表3　兩組患者不同原因躁動的比較 (例)

注：與生理鹽水組比較，aP<0.05

3討論

蘇醒期躁動是全麻蘇醒期麻醉藥物對中樞神經系統的抑制尚未完全消除引起的意識與行為分離，是一種精神癥狀，常因疼痛及其他不良刺激誘發[2]。有研究發現胸外科手術蘇醒期躁動的發生率高達55.67%，誘發因素以疼痛和尿管刺激最常見[3]。表3中因導尿管刺激誘發的蘇醒期躁動兩組患者發生率較低，且無統計學差異，原因是本實驗術前導尿時在導尿管表面應用局麻軟膏對尿道起到局部麻醉作用，并預先告知患者術后可能存在尿管不適，降低因導尿管刺激引起的躁動,減少影響蘇醒期躁動的影響因素。通過表3的數據可以看出，疼痛是引起開胸手術全麻蘇醒期躁動的最重要的原因。

伴隨著麻醉學的不斷發展，麻醉藥物的更新換代和麻醉技術水平的不斷提高，由不適當的使用麻醉藥物和麻醉處理不理想引起的蘇醒期躁動的發生率明顯減少。舒適麻醉的理念使我們更加追求最大限度地降低術后不良反應的發生率，因此減少蘇醒期躁動仍是我們臨床研究的一個重要課題。研究證實積極處理術后急性疼痛是預防患者蘇醒期躁動的有效措施，尤其是應用芬太尼為代表的阿片類藥物的臨床應用[4]。這類藥物主要是通過CNS的μ受體發揮鎮痛效能，在發揮鎮痛作用的同時由μ受體激動引起的惡心、嘔吐、鎮靜或呼吸抑制等相關副作用制約其臨床應用。

羥考酮通過激活中樞神經系統突觸前神經末梢細胞膜上的G蛋白偶聯受體μ、κ-受體發揮藥物作用。羥考酮的受體結合率略高于嗎啡，且不受a1-酸性糖蛋白影響，羥考酮起效時間為2-3 min，達峰時間為5 min，藥物清除半衰期3-5 h,作用時間3.5 h[5]，鎮痛強度與嗎啡相比不同文獻報道并不一致，有研究認為等劑量羥考酮鎮痛強度約為嗎啡的1.6倍，還有研究認為羥考酮和嗎啡的等效劑量比是3∶4[6]。本研究中羥考酮組在手術結束前30 min 予以鹽酸羥考酮0.1 mg/kg靜脈注射 ，使其隨著麻醉深度逐漸減淺，芬太尼作用消失而靜脈鎮痛泵尚未完全發生作用前即發揮出較大的鎮痛效能，降低疼痛評分減少躁動發生。既往有研究在老年人腹腔鏡手術術畢時單次靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，評價對老年患者術后急性疼痛的影響，羥考酮組鎮痛評分低于芬太尼組，躁動發生率也較低[7]，綜合上述兩實驗研究結果我們暫可得出羥考酮0.1 mg/kg能有效預防急性疼痛，減少躁動的發生。

本研究中Q組患者的Ramsay鎮靜評分要高于S組，且在2-4分之間，未出現焦慮及過度鎮靜的情況，而S組的患者有焦慮、煩躁的情況發生，就鎮靜情況而言Q組優于S組。羥考酮能有效鎮靜并且沒有出現鎮靜過度是由藥物的藥理學基礎決定的，阿片類藥物的鎮靜作用是μ受體介導，而羥考酮主要通過μ、κ雙受體起作用，與μ受體的親和力較芬太尼等純μ受體親和力弱，故鎮靜作用弱。

等劑量的羥考酮和嗎啡相比，羥考酮較少引起幻覺和噩夢，藥物過量引起心血管功能受到抑制血壓低，心率慢的情況較嗎啡弱，瘙癢的發生率較低，上述差異可能源于羥考酮較少引起組胺釋放[8]。本研究中實驗組不良反應主要是惡心嘔吐和皮膚瘙癢，與對照組比較雖無統計學意義，但我們尚不能排除此不良反應為羥考酮所致，只能說明羥考酮所致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率較低。在呼吸抑制方面，研究報道發現術畢前0.05 mg/kg-0.2 mg/kg的羥考酮并未導致術后呼吸抑制[9],這與我們的研究結果一致，說明本研究中羥考酮的給藥劑量不引起呼吸抑制。

本研究研究了羥考酮對蘇醒時間的影響，結果表明0.1 mg羥考酮不會引起蘇醒時間明顯延長，本研究結果與既往關于鹽酸羥考酮用于全麻拔管期的臨床觀察的研究結果一致，于術畢時靜脈注射羥考酮5 mg,不影響患者的蘇醒時間，可以保證手術間正常運轉周率的結果相符[10]。結果顯示本研究的給藥時間及劑量對蘇醒時間并無明顯影響。

雖然本研究做了大量的工作，但仍有一定局限性。本研究只對一種劑量進行了研究，鹽酸羥考酮對全麻蘇醒期躁動的有效劑量仍需進一步研究。

綜上，術畢前30 min靜脈輸注鹽酸羥考酮可顯著降低開胸手術術后蘇醒期躁動，不引起蘇醒延遲及呼吸抑制，不增加其他不良反應的發生，是一種安全有效的治療方法。

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(收稿日期：2015-03-14)

文章編號：1007-4287(2016)02-0252-03

*通訊作者