可即時監測壓力式雙腔氣管導管在老年開胸手術患者圍術期應用的臨床觀查

張秋雷，劉琦然，周升柱，張　奇，岳　靜，劉國梁，路　暢，王澤平，劉鐵成*

(1.吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學醫療系2012級，吉林 延吉133000；

3.吉林省腫瘤醫院 麻醉科，吉林 長春130012)

?

可即時監測壓力式雙腔氣管導管在老年開胸手術患者圍術期應用的臨床觀查

張秋雷1，劉琦然2，周升柱1，張奇3，岳靜1，劉國梁1，路暢1，王澤平1，劉鐵成1*

(1.吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學醫療系2012級，吉林 延吉133000；

3.吉林省腫瘤醫院 麻醉科，吉林 長春130012)

摘要：目的探討可即時監測壓力式雙腔氣管導管在老年開胸手術患者圍術期的應用是否具有優越性。方法選擇擬于全身麻醉下行雙腔氣管導管插管的開胸手術的老年病人60例，ASA Ⅱ-Ⅲ 級，采用隨機數字表法分為可即時監測壓力式雙腔氣管導管組( 實驗組，A組)和普通雙腔管組(對照組，B組)，每組30例。結果兩組患者一般資料的比較中差異無統計學意義(P>0.05)； T2及T6兩時點B組患者MAP升高的幅度明顯高于A組(P<0.05)，T6時點B組HR升高較A組明顯(P<0.05)，兩組患者T1-T6時點的SpO2、PetCO2值與T0時點比較無顯著統計學意義(P>0.05)；B組術中發生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數顯著高于A組 (P<0.05)；麻醉后24 h B組與A組比較氣管內徑較麻醉前變小更顯著(P<0.05)；B組發生聲帶麻痹的患者例數明顯多于A組(P<0.05)。結論可即時監測壓力式雙腔氣管導管可以安全、有效地應用于行開胸手術的老年患者，術中無發生氣管破裂者，術后氣管狹窄等并發癥少見。

關鍵詞：可即時監測壓力式氣管導管；開胸手術；氣道峰壓

(ChinJLabDiagn,2016,20:0231)

隨著全身麻醉氣管插管術在外科手術領域的應用增多，全身麻醉儼然已成為當今更安全、更穩定的麻醉方法之一。但因行氣管導管插管操作，隨之而來的氣道并發癥也逐漸增多[1]，尤其是需要行雙腔氣管導管插管術的開胸手術病人，嚴重者甚至發生氣管狹窄、氣管破裂[2]，嚴重危害醫療安全。因此，研發一種能夠及時、有效監測充氣套囊對氣道壓力的裝置，有助于減少插管期間氣道并發癥的發生，既保障患者圍術期安全，又為雙腔氣管插管術操作提供科學的技術支持。

1材料與方法

1.1一般資料選擇擬行開胸手術的65-80歲老年患者60例。ASAⅡ-Ⅲ級，隨機分為2組,實驗組(A組)：應用可即時監測壓力式雙腔氣管導管，對照組(B組)：應用普通雙腔氣管導管組(Covidien IIc)，每組30例。皆為經口明視插管，氣管導管套囊均為高容低壓型。所選試驗對象均為手術時間超過5小時者，術前與患者充分告知該實驗相關步驟，取得患者理解與同意，并簽署知情同意書。病例入選標準：①術前閱讀患者后前位X線胸片，頭頸部及氣管解剖形態無異常者②術前評估改良Mallampati氣道分級為Ⅰ-Ⅱ級者③患者一般狀態尚可，術前常規檢查肝腎功能無異常，無嚴重心臟疾病④無藥物過敏史⑤無異常手術麻醉史者。麻醉機為Drager Primus，監護儀為PHILIPS MP70。

1.2麻醉方法

患者入室即開通靜脈通路，連接監護儀監測平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度等。行有創動脈穿刺及測壓，兩組患者均采取相同的麻醉誘導和維持方案。麻醉誘導:靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。經口明視下氣管插管，經纖維支氣管鏡(OLYMPUS)調整雙腔氣管導管至恰當位置后行機械通氣，常規行中心靜脈穿刺。術中持續輸注丙泊酚和瑞芬太尼作為麻醉維持用藥，并間斷追加芬太尼和肌松藥。在誘導后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別校正導管氣囊內壓力：A組以壓力達到兩壓力指示區域之間為宜，B組通過臨床經驗以指感法判斷氣囊壓力，套囊內注入以通氣過程中不漏氣時的最小氣量為標準。所有患者在術畢均蘇醒完全后拔管，且拔管前常規給予阿托品、新斯的明以拮抗殘余肌松藥的作用，給予氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥物的殘余作用。

1.3觀察指標

(1)誘導前(T0)、插管后5 min(T1)、翻身側臥位(T2)、插管后1 h(T3)、插管后3 h(T4)、插管后5 h(T5)、翻身仰臥位(T6)，分別測定兩組患者在以上不同時間點的MAP、 HR、SpO2及PetCO2。

(2)記錄術中嗆咳、喉痙攣、氣道漏氣、氣道峰壓Paw>30 cmH20等并發癥的發生情況。

(3)分別于麻醉前及麻醉后24小時查看患者后前位X線胸片，平鎖骨水平即聲門下測定氣管內徑，以判斷有無氣管黏膜壓迫致氣管狹窄者。

(4)記錄術后6 h、12 h、24 h、48 h患者發生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹等不良反應的情況。

2結果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間、失血量的比較中差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

±s)

2.2兩組患者于T0-T6時點MAP、HR、SpO2、PetCO2的變化 (詳見圖1-3。)插管后5 min(T1)兩組患者MAP均較誘導前(T0)明顯降低，翻身側臥位后(T2)及翻身仰臥位(T6)兩個時點兩組患者MAP均有升高，且B組升高的幅度明顯高于A組(P<0.05)見圖1。

T1時刻HR與T0時刻比較明顯降低，T2時刻B組患者HR較T1時刻升高顯著，T6時刻與A組比較，B組患者的HR升高明顯(見圖2)。

兩組患者在T1-T6時點的SpO2及PetCO2值與T0比較無顯著統計學差異(P>0.05)。見圖3。

2.3兩組患者術中并發癥的發生情況見表2。

B組術中發生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組，且B組術中發生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數顯著高于A組 (P<0.05)。

圖1　兩組患者T0-T6時點MAP的變化

圖2　兩組患者T0-T6時點HR的變化

圖3　兩組患者T0-T6時點SpO2、PetCO2的變化

組別例數嗆咳喉痙攣氣道漏氣Paw>30cmH20A組302(6.7%)003(10%)B組304(13.3%)2(6.7%)3(10%)7(23.3%)

2.4兩組患者于麻醉前及麻醉后24 h聲門下氣管內徑的變化見圖4。

麻醉前兩組患者聲門下氣管內徑的測量無顯著的統計學差異(P>0.05)。麻醉后24 h兩組患者的氣管內徑較麻醉前均有變小，B組較A組變化更顯著(P<0.05)。

2.5兩組在術后發生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹的患者例數的比較見表3。

兩組術后發生咽喉痛的患者均為3例，發生聲音嘶啞者B組多于A組。B組發生聲帶麻痹的患者例數明顯多于A組(P<0.05)。

圖4　麻醉前及麻醉后24小時聲門下氣管內徑的測定結果

時間點咽喉痛A組B組聲音嘶啞A組B組聲帶麻痹A組B組術后6h332402術后12h121201術后24h110001術后48h010000

3討論

近年來隨著工業化的快速發展，人們的生活環境面臨著日益嚴峻的考驗，在我國以肺部腫瘤為首的呼吸系統疾病對人類健康造成諸多困擾，治療以腫瘤切除術為主。隨著胸腔手術的發展，要求術中將兩肺分隔從而能夠進行單肺通氣，而雙腔氣管插管術是大多數胸科手術病人首選的肺分隔技術。全麻下氣管插管機械通氣期間，導管套囊有助于氣道的封閉、固定導管提高氣道密閉性、避免口咽腔內分泌物以及因反流誤吸產生的胃內容物等進入氣管及下級氣道，能夠保證良好的肺通氣并降低呼吸道并發癥的發生率[3]。而對導管套囊內壓力進行監測的方法經歷了多年的演變，包括(1)指感法 憑經驗用手指感覺導管外壓力指示小氣囊以判斷套囊壓力[4](2)最小封閉壓力法 在套囊內注入最小量的氣體以求達到最佳的氣道封閉 (3)氣囊測壓表法 利用專用測壓表測定氣囊內壓力 (4)可即時監測壓力式氣管導管。本研究中比較了新近研發的可即時監測壓力式雙腔氣管導管和傳統指感法校正套囊內壓力在臨床研究中的應用。

本試驗研究結果顯示兩組患者的年齡、性別、身高、體重、手術時間、失血量的比較無顯著的統計學差異(P>0.05)。由此可以排除因個體差異、尤其是手術時間過長導致的氣管導管對氣管黏膜的影響。 插管后5 min兩組患者MAP、HR均較誘導前明顯降低，說明全麻后達到一定麻醉深度，循環穩定。Vyas D等人建議臨床上應該以經常性監測套囊壓力為宜。而且套囊內壓力受到多因素的影響，其中包括導管類型及型號、注氣量、患者體位的改變、導管留置時間等[5]。在翻身擺體位即T2、T6兩時點兩組患者MAP、HR均有升高，且B組升高的幅度明顯高于A組，說明體位的變化會影響氣管導管氣囊內壓力，甚至改變氣管導管在支氣管及主氣道的位置，從而造成對循環的影響。Efrati S1[6]等通過體外模擬實驗研究證實：持續的氣囊壓力監測有助于判斷吸氣峰壓上升和氣管導管梗阻發生的情況和原因的分析，從而有助于避免導管梗阻的發生。T1-T6時點兩組患者的SpO2、PetCO2值與T0比較無顯著統計學差異(P>0.05)，說明術中兩組患者在誘導后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別通過不同方式校正導管氣囊內壓力可以確?；颊叩耐夂脱鹾希瑹o氣道梗阻發生，確保了手術的順利進行。長期帶管或長時間手術者，隨時間延長套囊內壓力會逐漸降低，因此做到套囊內壓力的即時監測，使套囊內壓力維持最佳水平可防止術中導管漏氣的發生，對長時間留置導管者意義重大。Morris LG1等人通過比較兩種不同的氣囊壓力監測方法，強調了長期帶管者進行導管氣囊壓力監測的重要性[7]，同時Guyton[8]等人證實即使套囊充盈良好、壓力適中，但吸氣峰壓過高仍會導致呼吸道粘膜受壓、缺血甚至壞死，還提示導管可能插入位置過深，亦使氣道及肺泡擴張的壓力升高甚至導致氣胸、縱膈氣腫等氣壓傷的發生。對本研究術中并發癥的比較中發現：B組術中發生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組，且B組術中發生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數顯著高于A組(P<0.05)，說明可即時監測壓力式雙腔氣管導管與傳統指感法校正套囊壓力相比具有更確切的氣道密閉性，發生嗆咳、喉痙攣等氣道應激反應的情況更少見，同時有助于減少圍術期呼吸機相關性肺損傷的發生率。

曾有案例報道：即使短時手術，但導管選擇上內徑過粗、吸氣峰壓過高、圍術期管理不善等都有可能導致聲門下黏膜缺血、水腫、壞死，從而導致通氣不足、反流、誤吸等諸多氣道并發癥[9]。本研究中麻醉前及麻醉后24小時查看患者X線胸片，在平鎖骨水平測定患者聲門下氣管內徑值顯示：麻醉后24 h A組、B組患者的氣管內徑均較麻醉前變小，說明行氣管插管后，導管套囊或多或少的均會對氣管黏膜、管壁造成影響。但B組較A組變化更顯著(P<0.05)，說明新型的可即時監測壓力式雙腔氣管導管可很大程度上減少套囊壓力過大對氣管壁粘膜的壓迫及由此導致的氣道破裂、術后氣道狹窄等。全麻氣管內插管時導管對環杓關節的接觸、拔管時未充分放盡套囊內氣體以及插管操作粗暴等，可能造成關節囊松弛、滑液增多、關節囊積血和運動功能障礙，進而導致聲帶運動不良和聲音嘶啞等氣道并發癥[10]。曾有人證實全麻后咽喉痛、聲音嘶啞、一過性聲帶麻痹等氣道并發癥可能與術中氣管導管的氣囊壓迫有關[11]。對本研究中術后并發癥的比較示：咽喉痛在兩組均有發生，B組中發生聲音嘶啞者較A組多，同時B組中發生聲帶麻痹的患者例數明顯多于A組(P<0.05)。進一步說明了可即時監測壓力式氣管導管對氣道產生的不良影響更少。

綜上所述，可即時監測壓力式雙腔氣管導管作為新型氣管導管，可即時顯示充氣套囊壓力，術中對循環影響輕微，可減少氣管破裂等氣道不良反應的發生，可安全有效地應用于行開胸手術的老年患者，值得在臨床上應用和推廣。

參考文獻：

[1]Chen EH,Logman ZM,Glass PS,et al.A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation;a review of literature and causualities[J].Anesth Analg,2001,93(5):1270.

[2]黃才耀,林青山.雙腔氣管插管致氣管破裂一例.臨床麻醉學雜志，2006,22(12):964-965.

[3]Efrati S,Deutsch I,Antonelli M,et al.Ventilator-associated pneu-monia:current status and future recommendations[J].J Clin Monit Comput.2010,24(2):161.

[4]Wujtewicz MA,Sawicka W,Owczuk R,et al.Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist's experience.A follow-up study[J].Anestezjol Intens Ter，2009,41(4):205.

[5]Vyas D,Inweregbu K,Pittard A.Measurement of Tracheal Tube Cuff Pressure in Critical Care[J].Anaesthesia.2002,57(3):275.

[6]Efrati S1,Deutsch I,Gurman GM,et al.Tracheal pressure and endotracheal tube obstruction can be detected by continuous cuff pressure monitoring:in vitro pilot study.Intensive Care Med.2010,36(6):984.

[7]Morris LG1,Zoumalan RA,Roccaforte JD,et al.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit:a comparison of digital palpation and manometry.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007,16(9):639.

[8]Guyton DC,Barlow MR.Influence of Airway Pressure on Minimum Occlusive Endotracheal Tube Cuff Pressure[J].Crit Care Med，1997,25(1):91.

[9]Silva MJ,Aparicio J,Mota T,et al.Ischemic subglottic damage fol-lowing a short-time intubation[J].Eur J Emerg Med，2008,15(6):351.

[10]Paulsen FP1,Jungmann K,Tillmann BN.The cricoarytenoid joint capsule and its relevance to endotracheal intubation.Anesth Analg.2000,90(1):180.

[11]Mandoe H,Nikolajsen L,Lintrup U,et al.Sore throat after endotracheal intubation.Anesth Analg.1992,74:897.

Clinical observation of real-time monitoring of pressure type Endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgeryZHANGQiu-lei1,LIUQi-ran2,ZHOUSheng-zhu1,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China；2.YanbianUniversityofClinicalGrade2012，Yanji133000,China;3.TumorHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage of real-time monitoring of pressure type endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgery.MethodsScheduled for elective radical operation for thoracotomy surgery,sixty elderly patients were randomized into two groups (n=30 each),ASA grade Ⅱ-Ⅲ,such as real-time monitoring of pressure type endotracheal tube group (group A) and ordinary double lumen tube group(group B).Resultsthere were no significant differences between the two groups of patients with general information(P>0.05);The patients in group B with MAP elevated significantly higher than that in group A at T2 and T6(P<0.05),HR of patients in group B increased obviously than in group A at T6(P<0.05),the comparison of SpO2and PetCO2in two groups at T1-T6 have no significant statistical significance with T0 point(P>0.05);the number of patients with airway peak pressure >30 cmH20 in group B was more than group A(P<0.05);The pipe diameter of two groups in 24 h after anesthesia were smaller than preanesthesia and the pipe diameter of group B was significantly smaller compared with group A;the patients of vocal cord paralysis in group B were significantly more than those in group A (P<0.05).Conclusionelderly patients with monitoring pressure immediately type endotracheal tube can be safely,effectively applied to thoracotomy surgery,without the occurrence of tracheal rupture during operation,the postoperative complications such as tracheal stenosis were rarely.

Key words:real-time monitoring of pressure type endotracheal tube,thoracotomy surgery；peak airway pressure

(收稿日期：2015-07-18)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R614.2

文章編號：1007-4287(2016)02-0231-05

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳社會發展重點項目(20110439)